کد ملی
لطفا کد ملی خود را به صورت عددی 10 رقمی و بدون فاصله یا خط تیره وارد نمائید.
مقدار فیلد ضروری را وارد کنید - کد ملی
نام بیمار (شخص ثالث)
در صورتی که بیمار شخصی غیر از شما است نام وی را وارد نمائید. لطفا در قسمت شرح حال سن و جنسیت وی را وارد کنید.
استان
استان محل خدمت پزشک / درمانگر را انتخاب کنید.
مقدار عدد صحیح معتبر نیست - استان
مقدار فیلد ضروری را وارد کنید - استان
شهرستان
شهرستان محل خدمت پزشک / درمانگر را انتخاب کنید.
مقدار عدد صحیح معتبر نیست - شهرستان
مقدار فیلد ضروری را وارد کنید - شهرستان
نوع تخصص
لطفا نوع تخصص مورد نظر را انتخاب کنید
مقدار عدد صحیح معتبر نیست - نوع تخصص
مقدار فیلد ضروری را وارد کنید - نوع تخصص
نام پزشک / نام کلینیک
پزشک یا کلینیک مورد نظرتان را انتخاب کنید
مقدار عدد صحیح معتبر نیست - نام پزشک / نام کلینیک
مقدار فیلد ضروری را وارد کنید - نام پزشک / نام کلینیک
نوع خدمت مورد تقاضا
لطفا نوع خدمت مورد تقاضا را انتخاب کنید.
مقدار عدد صحیح معتبر نیست - نوع خدمت مورد تقاضا
مقدار فیلد ضروری را وارد کنید - نوع خدمت مورد تقاضا
مدارک پزشکی
برای آپلود فایل ها را اینجا بکشید یا در این مکان کلیک کنید
تصویر مدارک و مستندات پزشکی خود را ضمیمه کنید.
شرح مشکل و بیماری
در خصوص مشکل خود به طور مفصل شرح دهید . سوابق درمانهای قبلی ، جراحی و داروهای مصرفی خود را ثبت نمائید.
مقدار فیلد ضروری را وارد کنید - شرح مشکل و بیماری
دیاگرام درد
با تعیین محل درد و سایر علائم بالینی این فیلد به صورت اتوماتیک تکمیل می شود.
نمودار شدت درد
شدت درد خود را بین 0 تا 10 مشخص کنید. برای درد بسیار شدید و غیر قابل تحمل نمره 10 در نظر بگیرید.
مقدار عدد اعشار معتبر نیست - نمودار شدت درد
عدم پذیرش؟
بیماریهای زمینه ای
لطفا بیماریهای زمینه ای خود را از لیست انتخاب نمائید.
داروهای مصرفی
لطفا داروهای مصرفی خود را لیست نمائید.
تصاویر ضمیمه
برای آپلود فایل ها را اینجا بکشید یا در این مکان کلیک کنید
پیغام صوتی
برای آپلود فایل را اینجا بکشید یا در این مکان کلیک کنید
ویدیوی ضمیمه
برای آپلود فایل را اینجا بکشید یا در این مکان کلیک کنید
مصرف سیگار؟
مصرف الکل؟
حاملگی؟
شیردهی؟
حساسیت غذایی؟
حساسیت های غذایی
لطفا سوابق حساسیت های غذائی خود را مشخص نمائید.
حساسیت داروئی
حساسیت های داروئی
لطفا سوابق حساسیت های داروئی خود را مشخص نمائید.
سابقه جراحی؟
سوابق جراحی
لطفا سوابق جراحی خود را با ذکر تاریخ انجام عمل جراحی ثبت نمائید.
مشاهده درخواست
مشخصات بیمار
تکمیل فیلدهای دارای علامت * ضروری است.
کد ملی
*
نام بیمار (شخص ثالث)
انتخاب درمانگر و خدمت
فیلدها را به ترتیب از بالا به پائین تکمیل نمائید.
استان
*
شهرستان
*
نوع تخصص
*
نام پزشک / نام کلینیک
*
نوع خدمت مورد تقاضا
*
اطلاعات بالینی
شرح مشکل و بیماری برای دریافت خدمت ضروری است.
شرح مشکل و بیماری
*
تعیین محل درد و سایر علائم بالینی
نمودار شدت درد
بیماریهای زمینه ای
داروهای مصرفی
مصرف سیگار؟
مصرف الکل؟
حاملگی؟
شیردهی؟
حساسیت غذایی؟
حساسیت های غذایی
حساسیت داروئی
حساسیت های داروئی
سابقه جراحی؟
سوابق جراحی
تصاویر ضمیمه
پیغام صوتی
ویدیوی ضمیمه
مدارک پزشکی
ثبت
انصراف
از
به
کپی
کپی پنهان
موضوع
پیغام
عنوان
بدنه
برای آپلود فایل را اینجا بکشید یا در این مکان کلیک کنید
0%