تکنیک های نوروداینامیک

قصد داریم در این مطلب با هم کمی بیشتر با تکنیک‌های نوروداینامیک یا همان موبیلیزیشن بافت های عصبی که می‌ توان آن را زیر مجموعه‌ای از تکنیک‌ های manipulative (دستی) دانست آشنا شویم. 
امروزه اختلالات عصبی شیوع بسیار بالایی دارند. این اختلالات می ‌توانند در طیف وسیعی از مشکلات بسیار جدی مانند اختلال در عملکرد مغز تا مشکلاتی همچون اختلالات اعصاب محیطی، گیر افتادگی اعصاب، اختلال در عملکرد های مکانیکی اعصاب و... متغیر باشند. می‌ توان گفت اختلالاتی که ما قصد داریم در مورد آن ها بحث کنیم، اختلالات مربوط به عملکرد مکانیکی و گیر افتادگی اعصاب است که خود موجب ایجاد برخی مشکلات فیزیولوژیکی می گردد.
همانطور که گفته شد تکنیک‌های نوروداینامیک که آن ها را اصطلاحا با نام nerve mobilization  نیز می‌ شناسند زیر مجموعه ‌ای از تکنیک های دستی می‌ باشد که هدف ما از انجام آن را می ‌توان در موارد زیر خلاصه کرد:
تسکین درد در محل اختلال و گیر افتادگی عصب
بازگرداندن فانکشن یا عملکرد طبیعی به عصب 
بازگرداندن تعادل سیستم عصبی
کاهش فشار بر روی ساختار های درگیری که عصب از درون آنها عبور می کند و در نتیجه بازگرداندن حرکات طبیعی عصب که موجب بهبود عملکرد آن می‌ شود
 
 گذشت زمان، انجام تحقیقات و ارائه مقالات مختلف در زمینه نوروداینامیک، این علم را به جایی رسانده است که به یکی از مؤثرترین درمان‌ها برای اختلالات عصبی تبدیل شده است. البته باید به این نکته توجه کرد که وجود مشکل عصبی لزوماً به این معنا نیست که درمان با تکنیک‌ های نورودینامیک ضروری است. این مورد نیاز به ارزیابی دقیق و علمی بیمار دارد. 

می‌ توان موضوع نوروداینامیک را به دو بخش اصلی تقسیم کرد:
General  : مکانیسم ‌ها و مفاهیم اساسی و پایه‌ای برای اعمال تکنیک ‌ها در کل بدن
 : specific تکنیک ‌های اختصاصی شده برای هر بخش مشخص بدن و توجه به ویژگی ‌های آناتومیکی و بیومکانیکی آن موضع برای معاینه و درمان هرچه بهتر
در این شماره از نشریه قصد داریم مفاهیم کلی و اساسی تکنیک‌ های نوروداینامیک را بیان کنیم و در شماره ‌های بعدی به بیان اصلی ‌ترین تست‌ ها و درمان ‌های اختصاصی نوروداینامیک می‌ پردازیم.

سیستم سه قسمتی
برای درک نوروداینامیک، بافت‌های بدن را با توجه به سیستم عصبی به سه بخش طبقه‌ بندی می ‌کنند. در واقع این تعاریف چهارچوب و پایه ‌هایی را برای تکنیک ‌های نورودینامیک ایجاد می ‌کند.
رابط مکانیکی ( mechanical interface )
رابط مکانیکی یا بستر عصبی  شامل هر چیزی است که در کنار سیستم عصبی قرار می گیرد و عصب از کنار یا از درون آن عبور می ‌کند.  مانند تاندون، استخوان، عضله، دیسک بین مهره‌ای و...
در نتیجه تغییر و حرکت در این بافت‌ ها حرکت سیستم عصبی در آن بخش را به همراه دارد. مثلاً خم شدن عضله که عصب درون آن نیز همراه با آن خم می ‌شود.

ساختارهای عصبی ( neural structure )
اعصاب جمجمه
طناب نخاعی
ریشه‌های عصبی
اعصاب محیطی

بافت‌های عصب دهی شده (  innervated tissue )
دو دلیل برای اهمیت این بخش وجود دارد:
عاملی برای ایجاد حرکت در اعصاب عبوری از آن ها توسط درمانگر و انجام تست‌های مختلف. 

گاهی درمان بافت عصب دهی شده بهترین راه برای درمان یک مشکل عصبی است. به عنوان مثال اختلال عصبی ممکن است باعث ایجاد نقاط ماشه‌ای در عضله شود. در برخی موارد تا زمانی که این نقاط وجود دارند التهاب و برخی اثرات وجود درد را در اعصاب داریم. پس ابتدا به درمان این نقاط می ‌پردازیم .

حرکات مکانیکی اصلی سیستم عصبی
سیستم عصبی دارای توانایی طبیعی برای حرکت و مقاومت در برابر نیروهای مکانیکی ای است که توسط حرکات روزانه ایجاد می ‌شود. در اینجا می ‌خواهیم به اصلی‌ترین حرکات و عملکرد مکانیکی سیستم عصبی بپردازیم. برای اینکه سیستم عصبی به طور طبیعی حرکت کند باید سه عملکرد مکانیکی اصلی را با موفقیت انجام دهد. این سه عملکرد شامل:
Tension
Sliding
Compression

 در واقع یکی از اهداف تکنیک ‌های نوروداینامیک بازگرداندن همین حرکات در مناطقی است که عصب عملکرد مکانیکی طبیعی خود را از دست داده است.

Tension
به معنای افزایش طول عصب بر اساس نیرویی است که به آن وارد می ‌شود. گفتیم اعصاب تحت تاثیر بافت ‌ها و مناطقی هستند که از درون آنها عبور می‌کنند که آن را تحت عنوان رابط مکانیکی و یا بستر عصبی نیز می ‌شناسیم. با طویل شدن این رابط مکانیکی عصب عبوری از درون آن نیز طویل می ‌شود. این طویل شدن به خصوص در محل مفاصل بیشتر قابل مشاهده است . 

Sliding of nerve
Sliding  یا لغزش عصبی در واقع حرکت ساختار های عصبی نسبت به بافت‌ مجاور آن است. لغزش عصب اهمیت بسیار زیادی دارد زیرا باعث از بین رفتن تنشن بیش از حد می‌ شود و در واقع توانایی کنترل تنشن را دارد.
برای فهم بیشتر این موضوع مولکول ‌های گازی را در نظر بگیرید. درست مانند مولکول ‌های گاز که از منطقه ای با فشار بیشتر به سمت منطقه ‌ای با فشار کمتر حرکت می ‌کنند تا فشار گاز را در همه مناطق یکسان کنند، اعصاب نیز با حرکت Slide خود به سمت منطقه ‌ای با بیشترین تنشن، منجر می‌شوند که تنشن در سراسر دستگاه عصبی به صورت یکسان پخش شود و فشار بر یک نقطه تحمیل نشود.
Slide در عصب به دو صورت طولی (longitudinal) و عرضی (transverse) رخ می ‌دهد. 

Longitudinal sliding
لغزش اعصاب به سمت ناحیه‌ ای که کشش عصب از آنجا شروع شده و بیشترین تنشن وجود دارد موجب می‌ شود تا به عبارتی عصب بافت خود را به آن بخش‌ها قرض دهد و به این ترتیب تنشن در امتداد سیستم عصبی به طور یکنواخت ‌تر توزیع می‌ شود.
حال بیایید در مورد اهمیت و اثر محافظتی این مکانیزم کمی بیشتر توضیح دهیم.
در هنگام کشیدگی اعصاب محیطی، به اندازه ۸ الی ۱۵ درصد نسبت به بستر خود، جریان خون درون اعصاب مسدود می ‌شود. با این حال ما در عصب مدین مشاهده می ‌کنیم که بستر عصب بین فلکشن تا اکستنشن کامل آرنج، دچار ۲۰ درصد کشیدگی می ‌شود. در این صورت گردش خون عصب باید دچار اختلال شده و ایسکمی رخ دهد. اما عاملی که باعث جلوگیری از این اتفاق می ‌شود slide  یا همان لغزش عصب از دو سمت دیستال و پروگزیمال به سمت محلی است که بیشترین کشش در آنجا در حال رخ دادن است یعنی همان آرنج.  این موضوع باعث می ‌شود تنشن وارده به عصب تنها حدود ۴ الی ۶ درصد شود و احتمال ایجاد آسیب تقریبا از بین می رود.

Transverse sliding
در واقع اثری مانند لغزش طولی دارد و به کاهش تنشن کمک می ‌کند.
به دو صورت اتفاق می‌ افتد:
در اعصابی که به علت آناتومی و محل قرارگیری، حرکت عرضی بخش کلیدی بیومکانیک آن اعصاب به حساب می‌ آید. مانند عصب پرونئال سطحی بر روی مچ پا
حرکت عصب به علت فشار جانبی وارده توسط ساختار های مجاور آن مانند تاندون‌ ها و عضلات، مثل حرکت عرضی عصب مدین در مچ دست تحت تاثیر فشار ناشی از حرکت تاندون‌ های فلکسور

Compression
سومین عملکرد مکانیکی سیستم عصبی می‌ باشد
یک مثال آن ایجاد فشار بر عصب مدین در هنگام انجام مانور فالن و یا ایجاد فشار بر عصب اولنار در هنگام فلکشن آرنج می باشد. در این موارد استخوان و تاندون به همراه عضله و فاسیا می ‌توانند به صورت ترکیبی موجب اعمال فشار بر روی عصب شوند.

در بالا به بیان حرکت‌های مکانیکی اصلی سیستم عصبی پرداختیم.
حال می ‌خواهیم ببینیم چه مکانیسم‌هایی در بدن موجب ایجاد این حرکات در اعصاب می ‌شود. دانستن این مکانیسم ها از این جهت اهمیت دارد که درمانگر برای ایجاد و یا بازگرداندن تنشن، اسلاید و یا کامپرشن در اعصاب دچار اختلال، و در نتیجه بازگرداندن عملکرد طبیعی عصب، نیاز به آگاهی کامل از این مکانیسم ها برای انجام تکنیک های نوروداینامیک دارد.

حرکت مفصل
حرکت مفصل اولین راهی است که نیرو های محرکه حرکت از طریق آن به سیستم عصبی اعمال می ‌شود.
در اینجا موضوعی مطرح می شود تحت عنوان همگرایی. در هنگام حرکت مفصل، عصب در محل مفصل دچار بیشترین تنشن می‌ باشد. همانطور که قبلاً بیان شد برای جلوگیری از تنشن بیش از حد در یک نقطه و ایجاد آسیب، سیستم عصبی با مکانیزم sliding این تنشن را کاهش می‌ دهد. همگرایی بیان می ‌کند که لغزش بافت عصب از دو سمت مفصل به سمت محل دارای بیشترین تنشن، باعث می ‌شود این موضوع تا جایی پیش رود که در محل مفصل کمترین تنشن و حرکت عصب را داشته باشیم.
حرکت یک مفصل منفرد به علت همین مکانیسم همگرایی نمی‌تواند موجب ایجاد کشیدگی در عصب شود. به همین دلیل در تکنیک های نوروداینامیکی که قصد تحریک تنشن و ایجاد کشیدگی در عصب را داریم باید حرکات چند مفصل مرتبط به هم را ترکیب کنیم.

حرکت بافت عصب دهی شده 
علاوه بر حرکت مفاصل می ‌توان از بافت‌های عصب دهی شده برای ایجاد حرکات اعصاب استفاده کرد. به عنوان مثال انجامdorsiflexion  درمچ پا در slump test  موجب اعمال تنشن به عصب سیاتیک می ‌شود.

حرکت رابط مکانیکی ( mechanical interface)
در مورد حرکت رابط مکانیکی و تاثیر آن بر عصب دو مکانیسم Closing و opening را بیان می ‌کنیم.

Closing mechanism
در مکانیسم closing یا همان بسته شدن، کاهش فضای اطراف عصب موجب افزایش فشار بر روی عصب می‌ شود.
مثال آن را در ستون مهره ‌ها مشاهده می ‌کنیم. در هنگام انجام لترال فلکشن در ستون مهره‌ ها، ریشه‌های عصبی در همان سمت حرکت به علت کاهش فضای سوراخ بین مهره‌ ای دچار فشردگی می‌ شوند و در صورت وجود اختلال، این فشردگی با درد همراه خواهد بود.

Opening mechanism
در مکانیسم opening یا همان باز شدن، اتفاقات برعکس مکانیسم closing رخ می‌دهد و افزایش فضای اطراف عصب با انجام حرکاتی، موجب کاهش فشار وارده بر روی عصب می‌ شود.
مثال‌ هایی برای مکانیسم :opening 
Extension آرنج برای کاهش فشار بر روی عصب اولنار
Release عضله پیریفورمیس برای کاهش فشار بر روی سیاتیک  
lateral flexion ستون مهره‌ها برای باز شدن فضای سوراخ بین مهره ‌ای سمت مقابل و در نتیجه کاهش فشار بر روی ریشه عصبی 
در موارد تنگی مجرای عصبی در ستون مهره‌ ها، انجام لترال فلکشن به سمت مقابل تاثیر بسیار زیادی بر کاهش فشار روی ریشه عصبی و کاهش درد بیمار دارد.

Neurodynamic sequencing  ( توالی یابی نوروداینامیک)
توالی یابی نوروداینامیک در واقع عبارت است از ترتیب ایجاد حرکات در مفاصل و مسیر حرکت اعصاب. به عبارتی یعنی برای ایجاد حرکت در عصب ابتدا باید از کدام بخش آن شروع کنیم.
این موضوع زمانی مورد توجه قرار گرفت که مشاهده شد انجام موبیلیزیشن در یک عصب مشابه در افراد مختلف، تنها به علت محل شروع متفاوت، موجب ایجاد علائم متفاوتی شد و در محلی که اولین حرکت در آنجا انجام شد پاسخ ‌های نوروژنیک با شدت بیشتری نمایان شدند.
برای فهم بهتر این موضوع عصب اولنار را مثال می‌ زنیم. در یک مطالعه انجام شده فشار وارد بر عصب اولنار در سه توالی مختلف اندازه ‌گیری شد.
توالی پروگزیمال به دیستال
 توالی دیستال به پروگزیمال
 اولین حرکت در آرنج
مشاهده شد در موردی که اولین حرکت از آرنج اتفاق افتاد، ۲۰ درصد فشار بیشتری نسبت به دو توالی دیگر به عصب اولنار در محل عبور آن از آرنج وارد شد.
 
به طور خلاصه باید گفت:
توالی حرکات و توزیع علائم در پاسخ به تست‌ های نوروداینامیک تاثیر می ‌گذارد.
در محلی که اولین حرکت انجام شده و یا حرکت با شدت بیشتری انجام شده است، میزان فشار وارده و احتمال ایجاد پاسخ بیشتر است
جهت  neural sliding تحت تاثیر جهت توالی انجام تکنیک می‌ باشد
توجه به این نکات می‌تواند موجب ایمن ‌تر و مؤثرتر شدن انجام تکنیک‌ های نوروداینامیک در بالین شوند.

برای انجام هرچه صحیح تر تکنیک به متغیرهای زیر نیز باید توجه شود:

میزان نیروی وارده 
به معنای اینکه درمانگر در اجرای یک تست نورودینامیک به چه میزان فشار و یا کشش اعمال می ‌کند. درمانگر باید از یک نیروی متعادل استفاده کند زیرا اعمال نیروی بیش از حد موجب تحریک برخی علائم و حتی درد شده و این موضوع باعث اجتناب برخی درمانگران از تکنیک های نوروداینامیک می ‌شود.  همچنین باید دقت کرد که میزان tension وارده به عصب نباید از حد خاصیت الاستیک عصب عبور کند و انجام صحیح آن است که می تواند موجب بهبود خاصیت ویسکوالاستیک عصب و در نهایت بهبود عملکرد فیزیولوژیک آن شود.
 
مقاومت در برابر حرکت 
اغلب مقاومت تجربه شده توسط درمانگر به علت انقباض عضلانی است که تحت یک فرایند محافظتی، جهت حفاظت از ساختار عصبی آسیب دیده ایجاد می شود. همچنین به موجب آن درمانگر می تواند بسته به نیاز بیمار تصمیم بگیرد که از آن چشم پوشی کند یا آن را درمان کند.

مدت زمان انجام تکنیک 
افزایش مدت زمان اعمال تنشن یا فشار به عصب، احتمال ایجاد ایسکمی و تغییر سرعت هدایت عصبی را بالا می برد. از این رو، توصیه نمی ‌شود که تست نوروداینامیک را بیش از چند ثانیه نگه دارید، هرچند در برخی بیماران به علت گارد عضلانی شدید، نیاز به اعمال طولانی تر تکنیک می باشد.

سرعت حرکت 
نیاز اعصاب به زمان برای سازگاری با نیروی وارده، این مورد را توجیه می کند که تکنیک های آهسته ایمن تر از تکنیک های سریع هستند
 
نویسنده:
محمدطه سلیمیان ندوشن

منابع:
کتاب Clinical Neurodynamics: A New System Of Neuromusculoskeletal Treatment, Micheal Shacklock
https://www.physio-pedia.com/Neurodynamic_Treatment