اثربخشی مداخلات فیزیوتراپی در درمان کپسولیت چسبنده (یک مقاله Systematic Review):

چکیده
دورنما: کپسولیت چسبنده یک وضعیت ناتوان کننده است که باعث ضخیم شدن و جمع شدن پیشرونده کپسول مفصل گلنوهومرال می شود. در اینجا اثربخشی روش های مختلف غیرجراحی در بهبود درد، دامنه ی حرکتیROM) ) و وضعیت عملکردی بیماران مبتلا به کپسولیت چسبنده را بررسی می کنیم.
نتیجه گیری: شواهد تجربی نشان می دهد که برخی از تکنیک ها و روش های فیزیوتراپی برای تسکین درد، بهبود ROM و وضعیت عملکردی در بیماران مبتلا به کپسولیت چسبنده به شدت توصیه می شود؛ در حالی که برخی دیگر تاثیرات متوسط تا کمی از خود نشان داده اند. با این حال نیاز است که راجع به تاثیر ترکیب روش ها بر درمان بیماران نیز تحقیقاتی صورت گیرد چرا که تاکنون از این موضوع نتایج قابل اطمینانی حاصل نشده است.

مقدمه
کپسولیت چسبنده که به آن شانه یخ زده نیز گفته می شود، وضعیتی است که منجر به محدودیت حرکات در فعالیت های معمول روزانه مفصل شانه می شود. این وضعیت ابتدا از نظر بالینی به عنوان «Periarthritis scapula-humerae» شناخته شد. هر چند، Codman در سال ۱۹۳۴ آن را به عنوان شانه یخ زده توصیف کرد، که نشان دهنده احتمال ایجاد خشکی و درد شانه بدون تاثیر عوامل خارجی است. « کپسولیت چسبنده» که نشان دهنده یک پاتولوژی در کپسول گلنوهومرال است، توسط Neviaser ابداع شد. این وضعیت علت اصلی درد در مفصل شانه در افراد میانسال و مسن است. علت اصلی کپسولیت چسبنده ناشناخته است؛ با این حال زنان بیشتر دچار آن می شوند و دست غیر غالب را بیشتر درگیر می کند. همچنین در گروه سنی 40 تا 70 سال شیوع بیشتری دارد و تخمین زده می شود که 2-3 درصد از جمعیت عمومی به این پاتولوژی مبتلا هستند.
کپسولیت چسبنده در درجه اول به دو نوع اولیه و ثانویه تقسیم بندی می شود. کپسولیت چسبنده اولیه با شروع تدریجی درد و سفتی مفصل گلنوهومرال بدون علت خاصی (ایدیوپاتیک) مشخص می شود. کپسولیت چسبنده ثانویه توسط چندین عوامل زمینه ساز ایجاد می شود. چندین مقاله مروری این عوامل ثانویه را بر اساس ماهیت آن ها به سه دسته عوامل سیستمیک، درونی و بیرونی طبقه بندی کرده اند. عوامل سیستمیک شامل دیابت، اختلالات تیروئید و هایپوآدرنالیسم. عوامل درونی شامل پاتولوژی های روتاتور کاف، تاندونیت بایسپس، تاندونیت کلسیفیک و آرتریت مفصل آکرومیوکلاویکولار. عوامل بیرونی شامل اختلالات عملکردی قلبی-ریوی، دیسک گردن، سکته مغزی، بیماری پارکینسون و شکستگی های هومروس. برخی از محققان فاش کرده اند که بیماران مبتلا به این وضعیت ممکن است به طور طبیعی طی دو الی سه سال بهبود یابند؛ در حالی که برخی دیگر گزارش کرده اند که ناتوانی ممکن است حتی تا هفت سال نیز ادامه داشته باشد!
کپسولیت چسبنده در چهار مرحله متمایز گسترش می یابد: مراحل Inflammatory، Freezing، Frozen و Thawing. مرحله  1می تواند به مدت سه ماه طول بکشد. علائم این مرحله شامل درد حاد و تیز در انتهای دامنه حرکات و حتی استراحت و خواب، همچنین اختلالات خواب ناشی از درد می باشد. مرحله  2به مرحله freezing اشاره دارد و می تواند سه تا نه ماه طول بکشد. بیمار ممکن است درد را عمدتا در شب تجربه کند، جایی که حرکات در فلکشن رو به جلو، ابداکشن، چرخش داخلی و خارجی محدود است. مرحله  3به مرحله frozen گفته می شود که می تواند نه تا پانزده ماه طول بکشد. در این مرحله ممکن است بیمار همچنان درد را در دامنه های انتهایی تجربه کند و دامنه حرکتی محدودی داشته باشد. در مرحله4  کهthawing  نام دارد، درد ممکن است با بهبود تدریجی حرکات کاهش یابد.
اگر چه روش درمان دقیق کپسولیت چسبنده ناشناخته است، اما اثربخشی درمان های مختلف غیر جراحی در مقالات مورد ارزیابی قرار گرفته است. این درمان ها شامل تزریقات کورتیکواستروئید، داروهای خوراکی ، روش های الکتروتراپی، تمرین های کششی، موبیلیزیشین مفصل، و تکنیک های انرژی عضلانی (MET) هستند. هیچ اتفاق نظری در مورد بهترین مورد مداخله درمانی وجود ندارد و بنابراین از ترکیبی از درمان ها استفاده می شود. هدف این بررسی، اثر بخشی مداخلات فیزیوتراپی در درمان بیماران مبتلا به کپسولیت چسبنده، و بررسی کیفیت مطالعات اخیر منتشر شده است.

معیارها و اساس نتیجه گیری:
نتیجه گیری بر اساس تاثیر ابزار ها و روش ها بر درد (به عنوان نتیجه اولیه) و سپس تاثیر آن ها بر دامنه حرکتی و عملکرد بیماران (به عنوان نتیجه ثانویه) بوده است.

مداخلات:
Kah و همکارانش خروجی بهتری از Bee Venom Acupuncture (BVA) در مقایسه با تزریق غیراستروئیدی طی 12 هفته گرفتند. BVA در ترکیب با فیزیوتراپی مؤثر باقی ماند و تاثیرات بلند مدتش را در بهبود کیفیت زندگی بیماران Adhesive capsulitis نشان داد. همچنین افزودن سرمادرمانی کل بدن (Whole-body cryotherapy) و Passive joint mobilization ، در بهبود علائم بیماری و نتایج مؤثرتر بود.
Doner و همکارانش تاثیر تکنیک های مالیگان را در ترکیب با Hot Pack و TENS برای درمان بیماری در طی 3 ماه مورد مطالعه قرار دادند و تاثیرات بهتری را در مقایسه با تمرینات Stretching دیدند.
 Ali & Khan طی یک دوره پنج ماهه بررسی، تفاوت معنی داری بین موبیلیزیشن همراه با تمرین و انجام تمرین به تنهایی، مشاهده نکردند.
Celik و Kaya mutlu، موبیلیزیشن را در ترکیب با Stretch متناوب به مدت یک سال بررسی کردند و از درمان های ترکیبی عملکرد بهتری را دیدند.
Kouser و همکارانش تاثیر موبیلیزیشن به سبک Kaltenborn را در Endrange و Midrange مقایسه کردند ولی Endrange mobilization کارآمدتر بنظر آمد.
shih و همکارانش پس از تمرین گرم کردن شانه با استفاده از دستگاه Hand cycle ،برای عضلات Infra Spinatus، Upper Trapezius، Pectoralis Major و Posterior Deltoid، تکنیک آزادسازی (Release) عضلانی انجام دادند که به سرعت تاثیرات خوبی را بر عملکرد عضلات شانه، کیفیت مفصل شانه و درد شانه دیدند.
تکنیک های Stretching به روش های «داینامیک و استاتیک» در برخی از مطالعات به کار گرفته شدند. Ebrahim و همکارانش از روش Static Progressive Stretch (SPS) همراه با تکنیک های فیزیوتراپی استفاده کردند و اثرات آن را با فیزیوتراپی مرسوم به تنهایی، مقایسه کردند. پس از بررسی و پیگیری های 12 ماهه، SPS اثر طولانی مدت بهتری در بهبود ROM، درد و وضعیت عملکردی داشت. کشش کپسول تحتانی توسط Paul و همکارانش انجام شد و بهبود قابل توجهی را در عملکرد شانه طی 2 هفته دیدند.
Akbas و همکارانش اثرات قابل توجهی بر درد شبانه و دامنه فلکشن و ابداکشن با استفاده از PNF اندام فوقانی و اسکاپولا در مقایسه با گروهControl  نشان دادند.
Celik & Turkel تفاوت بین ریتم درمانی ماتریکس (Matrix rhythm therapy) و تکنیک کشش چرخه ای (Cycle Stretching Technique) را ارزیابی کردند و مشخص شد که تکنیک کشش برای عملکرد، سلامت جسمانی و رضایت بیماران نسبت به ریتم درمانی ماتریکس برتری دارد.
Ekim و همکارانش برای افزایش ROM مفصل در بیماران دیابتی، از CPM در کنار روش های فیزیوتراپی مرسوم استفاده کرد و پیشرفت های قابل توجهی را نسبت به تنها استفاده از روش های فیزیوتراپی مرسوم دید.
Rawat و همکارانش جهت تقویت عضلات Rotator Cuff، از تمرینات ایزومتریک و ایزوتونیک با تراباند و دمبل استفاده کرد که البته همراه با TENS و موبیلیزیشن بود. این ترکیب، تاثیر بیشتری در بهبود درد، ROM و عملکرد بیمار داشت تا استفاده تنها از TENS و موبیلیزیشن.

به علاوه AbdElHamed و همکارانش، روش های فیزیوتراپی مرسوم، یعنی کشش فیبرهای تحتانی عضله Trapezius را با تمرینات  Modified Prone Cobra  و Prone Row (تمریناتی برای تقویت عضلات retractor اسکاپولا) ترکیب کردند، که هدف آن بهبود Scapular Tipping در بیماران دیابتی مبتلا به شانه یخ زده بود. پس از 4 هفته، بهبودی قابل توجهی پس از بکارگیری این درمان ترکیبی دیده شد.
 مطالعاتی دیگر، روش های الکتروتراپی را در درمان کپسولیت چسبنده بررسی کردند.
Chen و همکارانش، Extra Corporeal Shock Wave Therapy (ESWT) را با استروئید های خوراکی مقایسه کردند و ESWT نتایج بهتری را در مقایسه با استروئید نشان داد.
Vahdatpoor و همکارانش با مقایسه و بررسی 5 ماهه یک گروه دریافت کننده ESWT همراه با مسکن و تمرینات، نسبت به یک گروه خنثی، پیشرفت های قابل توجهی را دیدند.
تاثیر Ultrasound Therapy در ترکیب با تکنیک های دیگری شامل تمرینات کششی، تقویتی و موبیلیزیشن صورت گرفت. Ebadi و همکارانش به مدت سه ماه، برای عده ای از بیماران، Continuous US استفاده کردند و برای عده ای دیگر از دستگاه US بصورت خاموش استفاده کردند که در نتایج درمانی، هیچ تفاوتی نسبت به یکدیگر نداشتند! نتایج مشابهی توسط Balic و همکارانش یافت شد که در آن افزودن US به دیگر روش های فیزیوتراپی در مقایسه با Control group، مزیت قابل توجهی در بهبود نتایج نداشت.
Hsu و همکارانش نشان دادند که تزریق 3 میلی متر لیدوکائین 1 درصد قبل از فیزیوتراپی، در کاهش درد ناشی از کشش و موبیلیزیشن موثر بوده و طی 6 ماه پیگیری که با اجرای این روش انجام شد، نتایج بهتری را دیدند.
 KLC دریافت که اضافه کردن Supra-scapular nerve block (SSNB) به برنامه فیزیوتراپی برای درمان کپسولیت چسبنده، در بهبود عملکرد و درد بیمار، تاثیر خوبی داشت.

بررسی:
در این قسمت درد (Pain)، دامنه حرکتی (ROM) و وضعیت عملکردی (Functional Status) بیماران را براساس مطالعات 2013 به بعد، مورد بررسی قرار داده ایم...

Pain
تمامی مداخلات به طور قابل توجهی درد را تسکین دادند، اما مداخلاتی که تاثیرات طولانی مدتی در تسکین درد داشتند، شامل: ESWT، SPS، Dynamic Scapular Recognition Exercise و تزریق لیدوکائین همراه با فیزیوتراپی بودند.
استفاده از Bee venom acupuncture همراه با فیزیوتراپی، در مقایسه با فیزیوتراپی به تنهایی، درد بیمار را حین فعالیت و استراحت کاهش داد. دقت کنید که دوزهای مختلف از غلظت زهر زنبور عسل، تفاوت خاصی در نتیجه حاصله ایجاد نکرد!

Range of motion
 همه مداخلات به طور قابل توجهی ROM را بهبود دادند. 
اما مداخلاتی که تاثیرات طولانی مدتی بر بهبود ROM داشتند، شامل: ESWT ،دستگاه SPS  ،Dynamic Scapular Recognition Exercises، انجام تکنیک های فیزیوتراپی زیر نظر فیزیوتراپیست، فیزیوتراپی همراه با تزریق لیدوکائین ، تمرین های کششی و کلاس های تمرین گروهی و مدالیته های فیزیوتراپی بودند.

Functional status 
همه مداخلات بطور قابل توجهی عملکرد را بهبود دادند. این مداخلات شامل: BVA،WBC ، تکنیک های موبیلیزیشنMulligan ، ESWT  ، SPS، کشش کپسولی خلفی همراه با موبیلیزیشن کپسولی، حرکات پیوسته ی غیرفعال، تقویت عضلات روتیتور کاف، Dynamic Scapular Recognition Exercises، تزریق لیدوکائین همراه با فیزیوتراپی، SSNB همراه با فیزیوتراپی،US ، تمرینات کششی و کلاس های تمرین گروهی هستند که مشخص شد از نظر  مقدار اثر یک تفاوت معنی داری در مقایسه با  Control groupدارند.
هنگامی که تکنیک های موبیلیزیشن در نظر گرفته می شوند، موبیلیزیشنMaitland  به تنهایی، در مقایسه با گروه control، مزیت خاصی نداشتند. در مقابل مطالعه ای دیگر نشان داد که ترکیبی از موبیلیزیشن و کشش (Stretching)، بهبود قابل توجهی در دامنه حرکات فلکشن و ابداکشن به همراه داشت.
 به طور مشابهی، Espinoza و همکاران و Kouser و همکاران، نمرات عملکردی بیشتری را برای موبیلیزیشن خلفی مفصل گلنوهومرال و موبیلیزیشن در انتهای دامنه حرکتی نسبت به فیزیوتراپی مرسوم نشان دادند.

نتیجه گیری:
استفاده از ESWT ، تمرینات کششی و تزریق کورتیکواستروئید همراه با تکنیک ها و مدالیته های فیزیوتراپی، جهت بهبود درد، دامنه ی حرکتی و وضعیت عملکردی را می توان برای بیماران مبتلا به کپسولیت چسبنده در سطح 2 و 3 (freezing و frozen) به شدت توصیه نمود. 
لیزردرمانی همراه با دیگر درمان های غیرتهاجمی، برای تسکین درد و برای افزایش دامنه ی حرکتی، به شدت توصیه می شود.
شواهد کمی در رابطه با تاثیر تکنیک های دستی آزادسازی عضله در تسکین درد و بهبود دامنه ی حرکتی وجود دارد؛ همچنین اثر آن ها در وضعیت عملکردی در این مطالعه مورد ارزیابی قرار نگرفت. 
سایر مداخلات شامل :BVA، WBC، موبیلیزیشن، تکنیک های PNF، US، CPM، تمرینات قدرتی، Dynamic Scapular Recognition Exercises  در ترکیب با تکنیک های مرسوم فیزیوتراپی و یا تکنیک های مرسوم فیزیوتراپی به تنهایی، تاثیراتی در تسکین درد، بهبود دامنه ی حرکتی و وضعیت عملکردی در بیماران با مرحله 2و3 کپسولیت چسبنده گذاشتند.
مداخلات با شواهد کم تا متوسط، باید با روش های دقیق و جامعه آماری و حجم نمونه بالا، همچنین پیگیری یا follow up طولانی مدت، بیشتر مورد ارزیابی قرار گیرند تا اینکه نتیجه گیری دقیق از نظر اثربخشی آن ها به دست آید.
  
تضاد منافع (conflict of interest)
نویسندگان هیچ تضاد منافعی را گزارش نمی کنند.

لینک مقاله:
کلیک کنید