«نوروکینتیک تراپی»

در ایران، شرایط و اصول پذیرش بیمار در کلینیک های تخصصی فیزیوتراپی به گونه ای است که بیماران حتما باید از سوی پزشک ارجاع داده شوند. همچنین می دانیم که برخی از همکاران فیزیوتراپیست، علی رغم دانستن اینکه «تشخیص، بیش از نیمی از درمان است»، بدون دانستن نحوه ارزیابی و شرح حال دقیق، بدون بررسی کردن تصویر رادیوگرافی یا MRI بیمار، و تنها بر اساس یک برگه که به واسطه بیمار به دست آن ها می رسد، برنامه درمانی را شروع کرده و جلسات بیمار را آغاز می کنند! آیا امکان ندارد پزشکان نیز مانند هر انسان دیگر در تشخیص خود اشتباه کنند؟ پس رسالت ما چیست؟ آیا فیزیوتراپیست نمی تواند در تشخیص به پزشک کمک کند؟ 
اما همه این ها را گفتم تا یک سوال اساسی تر بپرسم: آیا محل درد و ناراحتی در یک بیمار ، الزاما بدین معناست که منشا درد نیز در همان محل مستقر شده است؟

این بحث، شبیه آن چیزی است که آقای «Dommerholt» در کتاب خود با ما به اشتراک می گذارد. «Dommerholt» بیان می کند که ""نقاط ماشه ای ایجاد شده در یک ناحیه اگر بصورت Active و اولیه باشند، می توانند منجر به درد ارجاعی و یا نقاط ماشه ای ثانویه در نواحی دیگر از بدن شوند."" به همین خاطر است که تشخیص و ارزیابی صحیح بسیار حائز اهمیت است؛ مثلا ممکن است بیماری با درد Tennis elbow به ما مراجعه کند و ما نیز بدون ارزیابی گردن و یا شانه، برای درمان بیمارمان در خارج آرنج، از Dry needling استفاده کنیم. ممکن است برای بیمار هیچگونه بهبودی حاصل نشود. اینجاست که می توان نتیجه گیری کرد که درگیری مفصلی، عضلانی و یا عصبی در گردن و شانه، منجر به ایجاد یک درد ارجاعی و یا نقاط ماشه ای ثانویه در خارج آرنج شده است. تحقیقات نیز این موضوع را تایید می کنند؛ 27 درصد از کسانی که اختلالات شانه و گردن دارند، درد Tennis Elbow را نیز با خود یدک می کشند!
پس بخواهم خلاصه اش کنم: "اختلال در مبدا ، اضطراب در مقصد"

در باب همین موضوع، «John Gibbons»، استئوپات مطرح بریتانیایی، در یکی از کتاب های خود، تجربه ای جالب را با ما به اشتراک می گذارد: 
""آنیل یکی از دانشجویان دانشگاه آکسفورد و از اعضای تیم کریکت دانشگاه بود. او دائما از درد شانه راست خود خصوصا هنگام پرتاب توپ شکایت می کرد. وقتی نزد من آمد، از فیزیوتراپیست های متعددی یاد کرد که طی چند سال گذشته به آن ها مراجعه کرده بود؛ آن ها نیز تنها یک سری تمرینات معمول فیزیوتراپی برای شانه به او آموزش داده بودند که هیچ کدام تاثیر مثبتی برای آنیل نداشت. پس از ارزیابی شانه و بررسی MRI، پارگی جزئی (Partial) تاندون عضله سوپرااسپیناتوس مشهود بود. سپس بر اساس تجربه خود، به بررسی عملکرد لگن او پرداختم! ضعف گلوتئوس ماکزیموس سمت چپ به وضوح مشخص بود. 
در حقیقت آنیل برای آنکه توپ را با دست راست خود پرتاب کند، ابتدا یک پرش انجام می داد و سپس روی پای چپ خود فرود می آمد. در چنین شرایطی نیاز است تا با انقباض عضله گلوتئوس ماکزیموس سمت چپ، یک ثبات برای مفصل ساکروایلیاک ایجاد شود. این عضله، به واسطه ساختاری تحت عنوان فاسیای توراکولومبار، با عضله لاتیسموس دورسی سمت راست در ارتباط است. ضعف آن، فعالیت جبرانی را از سوی لاتیسموس دورسی به همراه آورده بود تا این ثبات مذکور برای مفصل ساکروایلیاک حفظ شود. انتهای دیگر لاتیسموس دورسی از بالا، باعث اداکشن شانه می شود؛ هنگامی که آنیل قصد داشت جهت پرتاب کردن توپ دست خود را با کمک عضله سوپرااسپیناتوس به ابداکشن ببرد، این عضله ممانعت می کرد و منجر به آسیب سوپرااسپیناتوس شده بود! برنامه درمانی که برای آنیل در نظر گرفتم، تمرینات تقویتی گلوتئوس ماکزیموس سمت چپ و تمرینات کششی برای عضلات آنتاگونیست این عضله (شامل عضلات پسواس، اداکتور های لگن و رکتوس فموریس) بود؛ چرا که بصورت قابل توجهی این عضلات آنتاگونیست قوی و Overwork شده بودند. پس از آن، آنیل دیگر هنگام پرتاب کردن توپ، درد شانه گزارش نکرد!""

به همین خاطر است که «David Weinstock» در کتاب خود تحت عنوان Neurokinetic Therapy، که امروزه از آن به عنوان متد NKT یاد می شود، بطور اختصاصی به این موضوع پرداخته است:
""NKT به دلیل نارضایتی من از بهبودی موقت بیمارانم توسعه پیدا کرد. من متوجه شدم که به درمان علائم می پرداختم نه علت! دو چیز باعث شد تا NKT بوجود آید؛ اول اینکه متوجه شدم یک سری عضلات به علت فعالیت زیاد، Overwork یا قوی می شوند تا یک سری عضلات ضعیف یا Underwork را پوشش دهند. دوم اینکه به من کتابی معرفی شد که باعث شد بطور کامل با مفهوم Motor Control آشنا شوم.""
اما Motor Control چیست؟
متصور موقعیتی شوید که برای رفع گرسنگی، می خواهید یک کوکی را از بالای طاقچه ای بلند بردارید. برای انجام این کار، زنجیره ای از اتفاقات رخ خواهد داد. در ابتدا، سیستم لیمبیک میلِ چشیدنِ طعم کوکی را در شما القا کرده و آن را به قشر مخ مخابره می کند. قشر مخ برای انجام این کار، یک راهکار کلی ارائه می دهد؛ برای مثال، می گوید «می توانید از صندلی کنار خود برای بالا رفتن استفاده کنید». سپس مرکز کنترل حرکتی (Motor Control Center = MCC) شما که در مخچه مستقر است، الگو های حرکتی را تعیین می کند و جزئیات راهکار را بوجود می آورد؛ این که چگونه از صندلی بالا بروید و آن کوکی را بردارید. در نهایت پیام به نخاع ارسال شده تا حرکت از سوی عضلات شما صورت گیرد. اگر با الگوی حرکتی اولیه نتوانید آن کوکی را بردارید، مغز از شکست درس می گیرد و MCC یک الگوی حرکتی دیگر را برای این کار در نظر می گیرد. مغز یاد می گیرد که چگونه یک الگوی حرکتی عملکردی را انجام دهد و خود را از شر الگوی ناکارآمد خلاص کند.
MCC در اثر ناتوانی عضلانی یا عملکردی فعال می شود؛ مانند کودکی که در حال یادگیری ایستادن است! بسیاری تلاش‌های ناموفق انجام می دهد تا در نهایت بتواند بایستد. با هر شکست و زمین خوردن، MCC برای یادگیری جدید و تغییر روش، تحریک می شود. MCC باعث یادگیری ورزش ها و حرکات جدید می شود. حتی می تواند در اثر تروما یا آسیب، الگو های حرکتی غیرمعمول ایجاد کند! فردی را تصور کنید که دچار سانحه رانندگی شده و آسیب Whiplash برای گردن او رخ داده؛ MCC در حافظه خود این دیدگاه را ثبت می کند که «فلکسور های گردن ضعیف هستند». از سوی دیگر به جهت صاف نگه داشتن سر بر روی تنه، ترجیح می دهد اکستنسور های گردن را منقبض کرده و آن ها را Overwork کند.
عضلات Overwork و Underwork
David Weinstock در کتاب خود بیان می کند که:
""به علت آسیب و یا گذشت زمان، MCC یک سری الگوهای جبرانی را به وجود می آورد. در نهایت عضلات ضعیف (Underwork) منجر به درگیری و فعالیت بیش از حد (Overwork) در عضلاتی دیگر می شوند. این عضلات درگیر، می توانند شامل 1- عضلات Core یا ستون فقرات، 2- عضلات آنتاگونیست (عملکردی مخالف عضله ضعیف دارند)، و یا 3- عضلات سینرژیست (همکار عضله ضعیف) باشند.""
مثال Core: عضله تراپز میانی (عملکرد: ریترکشن کتف) Underwork باشد، منجر به Overwork شدن ارکتور اسپاین های ستون فقرات (عملکرد: اکستنشن ستون فقرات) می شود. چرا؟ کمی در ستون فقرات سینه ای خود اکستنشن ایجاد کنید؛ آیا به نزدیک شدن کتف ها به یکدیگر کمک نکرد؟
مثال آنتاگونیست: آسیب Whiplash که در آن فلکسورهای گردن Underwork، و در نتیجه اکستنسورها Overwork می شوند.
مثال سینرژیست: عضله گلوتئوس ماکزیموس Underwork باشد، منجر به Overwork شدن همسترینگ می شود. (عملکرد هر دو: اکستنشن لگن)
منظور از سینرژیست، می تواند حتی عضلاتی باشند که در انجام فرایند های پیچیده تر، همکار عضله ضعیف هستند. برای مثال راه رفتن را درنظر بگیرید؛ در کتاب، اکستنسورهای گردن به عنوان سینرژیست عضله گلوتئوس ماکزیموس معرفی شده اند!
تشخیص: چگونه Underwork و یا Overwork بودن عضلات را تشخیص دهیم؟ اسم کتاب Weinstock، «نوروکینتیک تراپی: روشی منحصر به فرد برای انجام آزمون دستی عضله» است. Weinstock در کتاب خود علاوه بر مشخص کردن عضلات Core، سینرژیست و آنتاگونیست مرتبط با هر عضله، نحوه انجام MMT را نیز برای تک تک عضلات با تصویر نشان داده است. اما از آنجایی که NKT متدی جامع است، می توان از بسیاری از سایر روش ها جهت تشخیص استفاده نمود؛ مانند تکنیک هایی چون Palpation و لمس (جهت پیدا کردن موضع درد و تریگر پوینت ها) و یا Functional Movement.
درمان: بطور کلی درمان بیماران بر اساس متد NKT، ترکیبی از تکنیک های منوال تراپی و تمرینات اصلاحی است؛ بطوری که در نهایت باعث بازآموزی مغز و تشویق شکل گیری الگو های حرکتی سالم می شود. این روش، تاکید ویژه ای بر آموزش به بیمار دارد؛ بطوری که به او در رابطه با الگو های حرکتی نادرست و جبرانی ایجاد شده توضیح داده می شود. این کار باعث می شود تا بیماران تمرینات اصلاحی را به نحو احسن انجام دهند. موبیلیزیشن مفصلی (جهت بهبود حرکت مفصلی و رفع محدودیت ها)، تکنیک های تنفسی و ریلکسیشن (برای بهبود تنش های عضلانی و تقویت تاثیر سایر روش های درمانی) نمونه های دیگری از گزینه های درمانی هستند.

حال راهنمایی گام به گام Weinstock را در درمان یک بیمار با آسیب Whiplash بررسی می کنیم:
""1- ابتدا با توجه به علائم و شکایات بیمار، اکستنسورهای گردن را بررسی می کنیم و متوجه قدرت زیاد و Overwork بودن آن ها می شویم 2- سپس فلکسورهای گردن را بررسی می کنیم و متوجه ضعف و Underwork بودن آن ها می شویم. زمانی که تست یک عضله حاکی از ضعیف بودن و ناتوانی آن باشد، MCC تحریک می شود. حال ما 30 الی 60 ثانیه فرصت خواهیم داشت تا با استفاده از هر تکنیک آزاد سازی که بلدیم، عضلات Overwork (در اینجا اکستنسور های گردن) را آزاد کنیم. 3- بار دیگر قدرت فلکسور های گردن را چک می کنیم. اگر قدرت آن ها افزایش پیدا کرد، بدین معناست که ما به خوبی MCC را فعال کردیم. پس از چند بار آزاد سازی اگر همچنان ضعیف بود، شاید مشکل از آنتاگونیست (اکستنسور های گردن) نیست؛ به سراغ آزاد سازی سینرژیست ها می رویم! ""

در نهایت برای درک بهتر، پیشنهاد می کنم این ویدیو از «دکتر بهرامیان» را حتما مشاهده کنید:
لینک ویدیو

محمدمعین قاسم شیرازی – دکتر ارسلان قربانپور

منابع :
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6842540/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12709516/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31218826/#:~:text=Force%20closure%20is%20the%20theoretical,to%20withstand%20a%20vertical%20load.

کتاب Trigger point Dry Needling از Jan Dommerholt
کتاب The vital shoulder complex از John Gibbons
کتاب Neurokinetic Therapy از David Weinstock