مرحله اول: مداخلات فیزیوتراپی قبل از انجام جراحی

قبل از اقدام به جراحی بازسازی لیگامان صلیبی قدامی  بیمار باید در خصوص موارد زیر مورد معاینه و ارزیابی فیزیوتراپی قرار گیرد:

• ارزیابی دامنه حرکتی مفصل زانو ، لگن و مچ پا
• ارزیابی عملکردی بیمار (Funcional Assesment)
• ارزیابی قدرت عضلانی برای تمام گروه های عضلانی
• وضعیت تنفسی بیمار

بعد از انجام ارزیابی بالینی فیزیوتراپیست لازم است نسبت به انجام مداخلات زیر اقدام نماید:

• آموزش تمرین تنفس دیافراگمی
• آموزش تمرینات مناسب برای بهبود جریان خون
• آموزش و شرح مداخلات فیزیوتراپی بعد از جراحی
• آموزش نحوه ترانسفر بیمار و جابجائی بیمار
• ارائه برنامه تمرین درمانی قبل از عمل شامل تمرینات تقویتی عضله چهارسر ران 
• انجام تحریک الکتریکی برای عضله چهار سر ران در صورت نیاز 
• آموزش بیمار و خانواده در خصوص پروسه جراحی و برنامه توانبخشی (این امر ضمن کاهش اضطراب بیمار باعث کسب نتیجه درمانی بهتر خواهد شد)

مرحله دوم : برنامه فیزیوتراپی بعد از جراحی

فاز اول (روز 1 تا 7)

اهداف درمان فیزیوتراپی در فاز اول: 

• کسب دامنه حرکتی 0 تا 90 در زانو (تا روز دهم بعد از جراحی)
• توانائی انقباض اکتیو و مناسب عضله چهار سر ران
• توانائی تحمل کامل وزن با استفاده از دو عصا و بریس زانو
• کنترل تورم
• بهبود زخم جراحی 
• مراقبت از زخم 

درمانهای دستی :

• موبیلیزاسیون پاتلا در تمامی جهات
• موبیلیزاسیون بافت نرم (عضله همسترینگ برای کاهش اسپاسم)

برنامه تمرین درمانی:

• تمرینات حفظ و افزایش دامنه حرکتی زانو از جمله (Heel slides/wall slides/sitting assisted knee flexion)
• تمرینات مچ پا (Ankle Pump)
• تمرینات ایزومتریک عضله چهار سر ران در وضعیت Full Extension با یا بدون استفاده از تحریک الکتریکی (NMES) یا بیوفیدبک
• Hamstring Set (در صورت استفاده از Auto Graft عضله همسترینگ تمرینات این عضله نباید در این فاز شروع شود)
• Gluteal Set
• SLR (حرکات Flexion ، Extension و Abduction در حالیکه زانو با استفاده از بریس در وضعیت Full Extension قفل شده است.)
• Passive Knee Extension مثلا Prone hangs یا  heel propped in supine
• Weight shifting in standing برای افزایش تحمل وزن در جهات عقب - جلو و چپ -راست
• استفاده از CPM به مدت 6 ساعت در روز و با افزایش 5 تا 10 درجه در روز 
• آموزش راه رفتن با دو عصا و بریس زانو (آموزش راه رفتن در سطوح صاف و پله)
• استفاده از کرایوتراپی و کامپرس یخ برای کاهش تورم و التهاب 

نکته: در این فاز بیمار مجاز است ضمن استفاده از بریس زانو و دو عصا تا حد قابل تحمل روی اندام وزن بیاندازد. 

معیارهای ورود به فاز دوم: 

• توانائی انجام SLR در بریس بدون LAG زانو
• وجود زخم خشک و تمیز
• افزایش محسوس دامنه حرکتی
• توانائی تحمل وزن روی اندام سمت مبتلا

فاز دوم (روز 8 تا 14)

اهداف درمانی در فاز دوم:

• رسیدن به دامنه حرکتی 0 تا 120 تا هفته سوم
• توانائی انجام SLR بدون Quadriceps Lag
• الگوی راه رفتن طبیعی با یک عصا و بدون قفل کردن بریس زانو

درمانهای دستی:

• ادامه موبیلیزاسیون پاتلا در تمامی جهات
• ادامه موبیلیزیاسیون بافت نرم (همسترینگ برای کاهش اسپاسم)

تمرین درمانی:

• دوچرخه ثابت (از نیم پدال تا دور کامل) - ابتدا باید صندلی دوچرخه در ارتفاع بالاتر تنظیم شود . 
• تمرینات ایزومتریک چهارسر ران در وضعیت Full Extension و در Knee Flexion حدود 90 درجه با یا بدون استفاده از تحریک الکتریکی NMES
• ایستادن روی یک پا (در حالیکه بریس قفل است)
• تخته تعادل در جهت anterior/posterior و روی هر دو اندام
• ادامه تمرینات دامنه حرکتی (Heel slides/wall slides/sitting assisted knee flexion)
• آموزش راه رفتن (راه رفتن روی یک پا pawing)
• partial weight mini-squats در دامنه 0 تا 30
• بلند شدن روی پاشنه Heel raises
• ادامه SLR در هر 4 جهت (Flexion/Abduction/Adduction/Extension)
• Terminal knee extension در وضعیت ایستاده و با استفاده از کش ورزشی
• Active standing hamstring curls (در صورتی که از اتوگرافت همسترینگ استفاده شده باشد این تمرین در این فاز مجاز نیست)

معیارهای ورود به فاز سوم:

• دامنه حرکتی فعال 0 تا 90
• توانائی انجام SLR با حداقل Quadriceps lag
• الگوی راه رفتن طبیعی با حداقل استفاده از وسایل محدود کننده حرکت
• توانائی ایستادن روی پای مبتلا (با حمایت فیزیوتراپیست)

فاز سوم: (هفته 2 تا هفته 4)

اهداف درمانی در فاز سوم:

• دامنه کامل حرکتی تا حد سمت سالم
• راه رفتن طبیعی بدون استفاده از وسایل کمکی
• استقلال بیمار در فعالیت های روزمره (در این فاز پائین امدن از پله ممکن است سخت باشد)

درمانهای دستی:

• ادامه موبیلیزاسیون پاتلا در تمامی جهات
• موبیلیزاسیون اسکار جراحی در صورت نیاز
• کمک به حرکات flexion و extension زانو در صورت نیاز

برنامه تمرین درمانی:

• دوچرخه ثابت با افزایش تدریجی مقاومت برای بهبود تحمل عضلانی Endurance
• تمرینات ایزومتریک چهار سر ران با زانوی صاف و در زوایای 60 و 90 درجه با یا بدون استفاده از تحریک الکتریکی یا بیوفیدبک  (تا زمان یکی شدن انقباض عضلانی در مقایسه با سمت سالم )
• تمرینات تقویتی در زنجیره حرکتی بسته (نظیر squat و leg press)  تا 60 درجه (با افزایش تدریجی مقاومت)
• ادامه تخته تعادل روی دو اندام و در جهات مختلف
• ایستادن روی یک اندام با یا بدون بستن چشم ها
• راه رفتن به سمت جلو و عقب روی تردمیل یا با طناب ورزشی
• SLR در وضعیت ایستاده و با استفاده از کش ورزش

معیارهای ورود به فاز 4:

• دامنه حرکتی طبیعی در مقایسه با سمت سالم
• الگوی راه رفتن طبیعی بدون استفاده از وسایل کمکی
• توجه و احتیاط در خصوص وضعیت گرافت
• توانائی ایستادن تک پا بدون کمک

فاز چهارم (هفته 4 تا هفته 8)

توصیه و احتیاط ها:

• در این فاز گرافت در ضعیفترین وضعیت قرار داد و باید به بیمار در خصوص مراقبت از روند ترمیم آموزش کافی ارائه شود.
• در این فاز دویدن ، پریدن و اسکات کامل ممنوع است و حداکثر زاویه مجاز برای اسکات 0 تا 60 درجه می باشد.
• توجه به اسکار جراحی و اتجام موبیلیزاسیون ناحیه اسکار توسط فیزیوتراپیست ضروری است.

برنامه تمرین درمانی:

• دوچرخه ثابت با افزایش تدریجی مقاومت و انجام اسکات یا پرس سبک (leg Press) در زاویه 0 تا 60 ، با دو پا و به تدریج با یک پا
• تمرین Lunges تا 60 درجه 
• تمرین روی پله به صورت Eccentric و Concentric (ضمن تمرین زانو بیشتر از 60 درجه خم نشود)
• بلند شدن روی پاشنه (Heel/Calf Raise ) روی یک یا دو پا
• تمرینات contrakicks/steamboats (به صورت پیشرونده از عقب و جلو ، سپس دو طرف ، سپس چرخشی و در نهایت به صورت راندوم)
• Rotational stability exercises نظیر Static Lungs با قرقره جانبی
• قم زدن با استفاده از طناب کشی ورزشی (در 4 جهت)
• راه رفتن روی تردمیل هر 4 جهت
• تخته تعادل در همه جهات و صفحات (روی دو پا)
• تمرینات Ball toss در حالت ایستاده روی دو پا ، روی Mini tramp و ایستادن روی یک پا
• Single-leg deadlifts (در صورتی که از اتوگرافت همسترینگ استفاده شده است باید این تمرین به هفته 6 تا 8 موکول شود)
• تمرینات Core strengthening نظیر پل زدن در حالت supine و Prone
• تمرین راه رفتن با موانع مخروطی شکل در تمامی جهات 

معیارهای ورود به فاز 5:

• توانائی انجام تمرین اسکات روی 2 پا با توزیع متعادل وزن و تا 60 درجه
• حداقل درد و تورم در زانو بدون خالی کردن Giving way
• تفاوت قطر ران در فاصله 10 سانتی متری از لبه پاتلا باید نسبت به سمت سالم 1 تا 2 سانتی متر تفاوت نداشته باشد.
• توانائی حفظ تعادل روی اندام مبتلا به مدت بیش از 30 ثانیه و بدون حرکات جانبی

فاز پنجم (هفته 8 تا هفته 12)

در این فاز باید مراقب تاندونیت پاتلا Patellat Tendonitis باشیم.

اهداف درمان فیزیوتراپی در فاز 5:

• یکی شدن قطر ران (در صورت مناسب بودن برنامه تمرین درمانی انتظار داریم در هر ماه یک سانتی متر قطر ران افزایش یابد)
• توانائی انجام اسکات روی یک پا تا 60 درجه 

معیارهای ورود به فاز ششم:

• برابر شدن تقریبی قطر ران در فاصله 10 سانتی متری از لبه پاتلا (ختلاف حدود 1 سانتی متر قابل قبول است)
• توانائی انجام اسکات روی یک پا تا 60 درجه 
• توانائی حفظ تعادی روی پای مبتلا به مدت 60 ثانیه
• حداقل تورم ممکن ضمن فعالیت بیمار (انتظار داریم در این مرحله درد و تورم وجود نداشته باشد.)

برنامه تمرین درمانی:

• اسکات و پرس (Squats/leg press) دو پا تا یک پا با افزایش تدریجی مقاومت
• Lunges در زاویه 0 تا 60
• Calf raises روی دو پا تا یک پا
• تمرینات تقویتی همسترینگ
• تمرینات Core strengthening
• تمرینات ترکیبی تقویتی و تعادلی (ball toss to trampoline on balance board, mini-squat on balance board, Sport Cord cone weaves, contrakicks) 
• تمرینات پیشرفته تعادلی (ایستادن روی یک پا و خم شدن به سمت پای مقابل ، ایستادن روی یک پا و کشیدن دست ها به طرفین )
• شنا به استثنای breaststroke

فاز ششم (هفته 12 تا هفته 16)

مواردی که باید به آن توجه نمود:

• بیمار ضمن انجام تمرینات با زانوی خم شده در زاویه نزدیک به صاف (کمی فلکسیون) پائین بیاید.
• بیمار ضمن انجام تمرینات در حالیکه زانویش در حالت والگوم یا واروم قرار دارد پائین بیاید ( در صورت وجود دینامیک والگوس dynamic valgus لازم است الگوی حرکتی اصلاح شود)

برنامه تمرین درمانی:

• Elliptical trainer در جهت عقب و جلو
• تمرینات Perturbation training برای بهبود تعادل و حس عمقی (با استفاده از انواع تجهیزات مخصوص تعادل)
• تمرین با Shuttle Jumps (با دو پا ، یک پا در میان ، فقط پای مبتلا)
• تمرین روی Mini-tramp (دو پا ، یک پا در میان و فقط پای مبتلا)
• Jogging in place با استفاده از طناب ورزشی
• افزایش سرعت حرکت در تمامی تمرینات
• تمرین روی Slide board
• دویدن در آب Aqua jogging

معیارهای ورود به فاز 7:

• توانائی انجام 20 اسکات تک پا تا زاویه 60 درجه
• ایستادن روی پای مبتلا به مدت 60 ثانیه بدون حرکات جانبی زیاد
• توانائی انجام 30 تکرار از تمرین Calf Raise روی اندام مبتلا
• فرود آمدن مناسب در پریدن عمودی و جانبی
• کسب نتیجه 80 درصد در تست HOP در مقایسه با اندام سالم

فاز هفتم (هفته 16 تا 24)

تمرینات فاز نهائی:

• شروع برنامه دویدن
• ادامه تست HOP و آموزش بیمار
• پریدن عمودی و جانبی (دو پا و یک پا)
• تمرینات پلی متریک پیشرفته (box jumps, bounding, standing jumps, jumps in place, depth jumps, squat jumps, scissor jumps, jumping over barriers, skipping)
• تمرینات افزایش سرعت و چابکی (Speed and agility drills) مشابه تمریناتی که بیمار در ورزش تخصصی خود انجام می دهد.
• Cutting drills (شروع از هفته 20)
• انجام دریل های ورزش تخصصی (شروع از هفته 20)