فاز اول (هفته 0 تا هفته 4)

محدودیت ها و موارد احتیاط:

• 140 درجه از forward flexion
• 40 درجه از external rotation
• 60 درجه از abduction
• تمرینات دامنه حرکتی از وضعیتی شروع می شود که بازو در کنار بدن بیمار است . به مرور بازو به اندازه 45 درجه و در نهایت 90 درجه از بدن دور می شود .
• انجام حرکات ترکیبی abduction و rotation تا هفته 6 بعد از جراحی مجاز نیست.
• تمرینات مقاومتی تا 4 هفته بعد از جراحی مجاز نیست.
• در صورتی که distal clavicle resection انجام شده باشد تا هفته 8 بعد از جراحی حرکت cross-body adduction مجاز نیست.

بی حرکتی

• شروع سریعتر حرکات دارای اهمیت است.
• طی دو هفته اول بعد از جراحی باید از اسلینگ برای راحتی بیمار استفاده شود. بعد از هفته دوم بیمار باید اسلینگ را کنار بگذارد. 
• بیمار می تواند ضمن خواب از اسلینگ استفاده نماید. 

کنترل و کاهش درد

• کاهش درد و ناراحتی بیمار از ملزومات برنامه درمان توانبخشی و فیزیوتراپی می باشد. 
• غالبا داروهای مخدر به مدت 10 تا 14 روز بعد از جراحی تجویز می شود . 
• داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی NSAID برای بیمارانی که بعد از جراحی درد پوسته دارند تجویز می شود.
• مدالیته های فیزیوتراپی نظیر HVGS و کامپرس یخ 
• گرمای مرطوب قبل از شروع برنامه درمانی و کامپرس یخ در انتهای جلسه درمان (توجه جدی به بهداشت و مراقبت از زخم ضروری است)

برنامه تمرین درمانی:

اهداف حرکتی:

• forward flexion به اندازه 140 درجه
• external rotation به اندازه 40 درجه
• abduction به اندازه 60 درجه

تمرینات:

• تمرینات با حرکات پاندولار شانه Codman pendulum exercises شروع می شود.
• حرکات passive شانه
• درمان دستی شامل استرچ کپسول خلفی ، تحتانی و قدامی شانه
• حرکات active-assisted شانه (flexion / extension / internal rotation / external rotation)
• به مرور حرکات active در دامنه بدون درد شروع می شود . 
• باید به محدودیت حرکات ستون فقرات توراسیک فوقانی توجه شود زیرا این حرکات در عملکرد طبیعی شانه حائز اهمیت هستند.
• flexion/extension آرنج در محدوده 0 تا 130 درجه
• pronation/supination آرنج در محدوده قابل تحمل
• تمرینات تقویتی دست (Gripping exercises)
• تمرینات عضلات نگهدارنه کتف (retraction / depression / low row)
• تمرینات سبک و submaximal روتیشن شانه (IR/ER) به صورت ایزومتریک (در صورتی که ضمن جراحی دبریدمان عضلات روتاتور کاف انجام شده باشد این تمرینات باید 3 - 4 هفته بعد از جراحی شروع شوند)

فاز دوم (هفته 4 تا هفته 8)

معیارهای ورود به فاز دوم:

• حداقل درد و تندرنس در ناحیه
• دامنه حرکتی نزدیک به طبیعی
• کنترل عضلات کتف

محدودیت ها و موارد احتیاط:

• forward flexion تا 160 درجه
• internal rotation تا 45 درجه (سطح مهره L1)
• external rotation تا 60 درجه
• abduction تا 140 درجه

بی حرکتی:

• در این فاز نیازی به ادامه بی حرکتی شانه نیست.

کاهش و کنترل درد

• NSAIDs در صورتی که بیمار درد و ناراحتی دائمی دارد.
• مدالیته های فیزیوتراپی نظیر HVGS و کامپرس یخ
• گرمای مرطوب قبل از شروع برنامه درمانی و کامپرس یخ در انتهای جلسه درمان
• تزریق ترکیب lidocaine و استروئید در بیمارانی که درد انها به داروهای NSAID جواب نمی دهد.

برنامه تمرین درمانی

تمرینات دامنه حرکتی:

• پیشرفت حرکات از active-assisted به active در تمامی جهات
• تاکید روی استرچ های آرم و طولانی مدت در دامنه های انتهایی برای افزایش انعطاف و بهبود حرکات شانه
• extension ستون فقرات پشتی برای نرمال سازی حرکات (proximal kinetic chain)
• موبیلیزاسیون مفصلی برای رفع محدودیت های حرکتی (بویژه برای کپسول خلفی شانه)

تمرینات تقویتی

• این تمرینات را می توان به صورت یک روز در میان (3-4 روز در هفته) انجام داد.
• تقویت عضلات نگهدارنده کتف (retraction / protraction / depression)
• تمرینات بهبود حس عمقی و کنترل عصبی عضلانی کتف (PNFs)
• پیشرفت تقویت عضلات نگهدارنده کتف به تمرینات تقویتی در زنجیره باز (در صورتی که ضمن جراحی دبریدمان عضلات روتاتورکاف صورت گرفته باشد باید تمرینات زنجیره حرکتی باز به هفته 6 بعد از جراحی موکول شود)
• تمرینات تقویتی ایزومتریک شانه در تمامی جهات (آرنج در وضعیت 90 درجه باشد)
• شروع تمرینات تقویتی زنجیره باز برای عضلات روتاتورکاف با کش ورزشی یا دمبل (در صورتی که ضمن جراحی دبریدمان عضلات روتاتورکاف صورت گرفته باشد باید تمرینات زنجیره حرکتی باز به هفته 6 تا 8 بعد از جراحی موکول شود)
• به مرور و با بهبود وضعیت بیمار تمرینات تقویتی با آرنج صاف انجام می شود.
• تمرینات باید در دامنه و قوس بدون درد انجام شود و باید از نرمال بودن ریتم scapulothoracic و GH اطمینان حاصل شود. 
• بیمار در صورتی مجاز است میزان مقاومت (درجه سفتی کش یا مقدار وزنه) را افزایش بدهد که در سطح فعلی هیچ احساس درد یا ناراحتی نداشته باشد. 
• تمرینات تقویتی ایزوتونیک با استفاده کش ورزشی یا وزنه می تواند به صورت concentric یا eccentric انجام شود.
• حداکثر تکرار مجاز هر حرکت 15 و حداکثر تعداد ست های حرکتی 3 ست می باشد . چنانچه انجام تمرین برای بیمار آسان است فقط مجاز هستیم میزان مقاومت را تغییر دهیم (افزایش مقدار وزنه / تغییر رنگ کش ورزشی)
• انجام تکرارهای زیاد از تمرینات تقویتی می توند منجر به برگشت علائم و بروز مشکل برای بیمار شود. 

فاز سوم (هفته 8 تا هفته 12)

معیارهای ورود به فاز سوم:

• دامنه حرکتی کامل و بدون درد
• حداقل درد یا قطع کامل درد
• حداقل قدرت عضلانی 4 از 5
• عدم وجود علائم scapular dyskinesis

اهداف درمانی:

• بهبود قدرت ، توان و تحمل عضلات شانه و کمربند شانه ای
• بهبود کنترل عصبی ، عضلانی و حس عمقی 
• آمادگی بیمار برای بازگشت تدریجی به فعالیت های روزمره

برنامه تمرین درمانی

تمرینات دامنه حرکتی:

• حرکات active در دامنه ای معادل سمت سالم
• انجام حرکات active و تکنیک های درمان دستی برای حفظ دامنه حرکتی طبیعی

تمرینات تقویتی:

• تمرینات تقویتی پیشرفته برای عضلات روتاتورکاف و عضلات کتف
• پیشرفت در تمرینات شامل افزایش تدریجی مقاومت و/یا حجم تمرینات است
• تمرینات تقویتی به صورت یک روز در میان تا کسب کنترل عصبی ، عضلانی ادامه می یابد. 

تمرینات فانکشنال

• تمرینات PNF و rhythmic stabilization
• تمرینات پلی متریک
• پیشرفت در تمرین Push-up (از دیوار به سطح شیب دار)
• در بیمارانی که در آنها Distal Clavicle Resection یا دبریدمان عضلات روتاتورکاف انجام شده در این فاز می توان تمرین cross-body adduction را شروع نمود. این تمرین از حالت passive شروع و به مرور به حالت active تبدیل می شود (وقتی که درد ناحیه مفصل AC حداقل باشد) . 

فاز چهارم (هفته 12 تا 16)

معیارهای ورود به فاز چهارم

• دامنه حرکتی کامل و بدون درد
• عدم وجود درد یا تندرنس
• قدرت عضلاتی +4 از 5
• رضایتمندی بالینی بیمار

اهداف و مداخلات درمانی:

• بازگشت به سطح فعالیت های طبیعی و بدون محدودیت
• حفظ دامنه کامل حرکتی
• برنامه Thrower’s Ten  (در بیمارانی که ورزش های پرتابی بالای سر انجام می دهند باید برنامه Thrower’s Ten را با برنامه advanced thrower’s ten جایگزین نمود)
• پیشرفته کردن تمرینات تقویتی (isokinetic training و انجام تمرینات وزنه برداری) . هنگام انجام تمرین با هالتر (bench / incline / military presses) باید احتیاط کافی صورت گیرد زیرا ممکن است موجب برگشت علائم بیمار شوند. 
• pull-downs و military press پشت گردن قدغن است.
• در جراحی آرکومیوپلاستی حداکثر بهبودی 4 تا 6 ماه بعد از جراحی مورد انتظار است . درصورتی که distal clavicle resection به همراه آرکومیوپلاستی انجام شده باشد حداکثر بهبودی در حدود ماه 6 تا  12 بعد از جراحی مورد انتظار است. 

علامت های اخطار:

• کاهش دامنه حرکتی بویژه internal rotation
• از دست دادن پیشرفت در قدرت عضلانی بویژه قدرت abduction
• ادامه درد بویژه در شب

مداخلات ضروری در صورت وجود علائم اخطار

• بازگشت به فازهای درمان قبلی
• ادامه استفاده از مدالیته های ضد درد و التهاب
• انجام درمان در کلینیک و تحت نظر فیزیوتراپیست
• در صورت پایدار بودن مشکلات بیمار و پاسخ نامناسب به درمان ممکن است جراحی مجدد مد نظر قرار گیرد.
• باید از مناسب بودن پروسه جراحی در شروع درمان اطمینان حاصل نمود.