فاز اول (هفته 0 تا هفته 2)

اهداف درمانی:

• کاهش درد 
• کاهش تورم و التهاب

محدودیت ها و موارد احتیاط:

• اجتناب از حالت هائی که شانه را در خطر دررفتگی و ناپایداری مکرر قرار می دهد شامل : External Rotation ، Abduction و Distraction

بی حرکتی:

اندام در وضعیت نوترال یا در وضعیت External Rotation در اسلینگ قرار می گیرد. مدت زمان استفاده از اسلینگ به سن بیمار وابسته است . تعیین زمان استفاده از اسلینگ بر اساس مدت زمان ترمیم بافت کپسولی - غضروفی (capsulolabral) محاسبه می شود:

• کمتر از 20 سال 3 تا 4 هفته
• 20 تا 30 سال 2 تا 3 هفته
• بالاتر از 30 سال 10روز تا 2 هفته
• بالاتر از 40 سال 3 تا 5 روز 

کنترل و کاهش درد:

• داروهای مخدر (Narcotics) به مدت 5 تا 7 روز از زمان دررفتگی پاتولوژیک
• داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی NSAIDs برای کاهش التهاب و درد
• مدالیته های فیزیوتراپی شامل ultrasound و HVGS یا  (high-voltage galvanic stimulation) و تحریک الکتریکی
• هات پک (Moist heat) در شروع درمان و  کامپرس یخ در انتهای جلسه درمانی

برنامه تمرین درمانی:

حرکات شانه:

• در بیماران بالای 30 سال حرکات شانه در فاز یک شروع می شود و شامل حرکات passive و active assisted می باشد. 
• در موقع انجام حرکات passive شانه باید از موقعیت هائی که باعث ایجاد تنشن در بافت نرم یا ریسک دررفتگی مجدد می شود اجتناب کرد (Flexion بالای 140 درجه ، Extension شانه ، External rotation بیش از 40 درجه در حالیکه بازو در مجاورت بدن قرار دارد)

جرکات آرنج:

• شروع از حرکات passive و به مرور جایگزینی با حرکات active
• 0 تا 130 درجه Flexion ارنج
• حرکات supination/pronation تا حد قابل تحمل

تمرینات تقویتی:

• تمرینات تقویتی عضلات کتف (Scapular stabilizer) در بیماران بالای 30 سال در فاز یک شروع می شود . 
• Scapular retraction در وضعیت نشسته (posture correction) برای تقویت عضلات middle trapezius and rhomboids
• Scapular protraction برای تقویت serratus anterior
• تمرینات تقویتی انگشتان Grip

فاز دوم (هفته 3 تا هفته 4)

معیارهای ورود به فاز دوم:

• کاهش درد و تندرنس
• بی حرکتی کافی 

اهداف درمانی:

• دامنه Forward flexion تا 90 درجه
• دامنه Abduction تا 90 درجه
• دامنه External rotation تا 30 درجه (بازو در کنار بدن)

محدودیت ها و احتیاط ها:

از انجام حرکاتی که شانه را در معرض ریسک دررفتگی مکرر قرار می دهد اجتناب کنید:

• forward flexion بالاتر از 140 درجه
• external rotation بالاتر از 40 درجه (در حالیکه بازو در کنار بدن است)
• extension (انجام این حرکت می تواند باعث ایجاد تنشن در ساختارهای قدامی مفصل شانه شود)

بی حرکتی:

• مطابق دستورالعمل فاز اول (متناسب با سن بیمار)

برنامه تمرین درمانی:

• Proprioceptive neuromuscular facilitation
• rhythmic stabilization
• scapular stabilization با اعمال وزن سبک یا مقاومت در وضعیت prone 
• Scapular retraction برای تقویت rhomboids, middle trapezius
• Scapular protraction برای تقویت serratus anterior
• تمرینات دامنه حرکتی passive شامل حرکات Flexion و Internal Rotation و External Rotation (تا 40 درجه)
• تمرینات دامنه حرکتی Active assisted
• تمرینات دامنه حرکتی Active
• تمرینات تقویتی شانه (هنگام انجام تمرینات تقویتی عضلات روتاتور کاف شانه؛ اندام فوقانی باید در وضعیت نوترال باشد. )
• تمرینات تقویتی شانه با حرکات ایزومتریک در زنجیره بسته حرکتی و در حالیکه بازو در کنار بدن است و آرنج به اندازه 90 درجه خم شده است شروع می شوند. 
• Scapular depression (برای تقویت latissimus dorsi ، lower trapezius ، serratus anterior)

فاز سوم (هفته 4 تا هفته 8)

معیارهای ورود به فاز سوم:

• دامنه حرکتی 140 درجه forward flexion بدون درد
• دامنه حرکتی 40 درجه External rotation بدون درد (بازو کنار بدن)
• حداقل درد و تندرنس ضمن انجام تمرینات تقویتی 
• بهبود قدرت عضلات روتاتورکاف و عضلات ثبات دهنده کتف

اهداف درمانی:

• حرکت forward flexion تا 140 درجه 
• حرکت External rotation تا 40 درجه (بازو در حدود 30 - 45 درجه از بدون دور شده باشد)

محدودیت ها و موارد احتیاط:

اجتناب از حرکت هائی که خطر ایجاد ناپایداری مکرر دارد (نظیر Abducton/External rotation):

• حرکت forward flexion بیش از 160 درجه
• حرکت external rotation بیش از 40 درجه (در حالیکه بازو حدود 30 تا 45 درجه از بدن دور شده باشد)

برنامه تمرین درمانی:

• ادامه تمرینات PNF برای عضلات نگهدارنده مفصل شانه ، عضلات روتاتورکاف و عضلات کتف
• Rhythmic stabilization (انقباض مکرر با بازگشت های آرام و مقاومت ها و سرعت های مختلف)
• تمرینات دامنه حرکتی شامل حرکات Passive ، Active-assisted و Active
• تمرینات تقویتی عضلات کتف (scapular stabilizers)
• تمرینات تقویتی روتاتورکاف:
• تمرینات rotation  internal  و external rotation  ایزومتریک در زنجیره حرکتی بسته در حالیکه بازو حدود 30 تا 45 درجه از بدن دور شده است.
• تمرینات تقویتی با تراباند (تمرینات ایزوتونیک که به صورت eccentric و concentric انجام می گیرند)
• تمرینات تقویتی در یک قوس 45 درجه و در تمامی 5 صفحه حرکتی شانه انجام می شود. 
• کش های ورزشی در 6 رنگ که از 1 تا 6 پوند مقاومت دارند و هر رنگ 1 پوند نسبت به رنگ قبل مقاومت بیشتر دارد مورد استفاده فیزیوتراپیست قرار می گیرد (پیشرفت از یک رنگ به رنگ بعد غالبا طی دو تا سه هفته صورت می گیرد)
• به بیمار آموزش داده می شود در صورت وجود درد یاحرکت جبرانی در شانه از تعویض کش ورزشی خودداری نماید. 
• پیشرفت به تمرینات ایزوتونیک سبک با دمبل
• پیشرفت به تمرینات زنجیره باز و تمرینات ایزوتونیک
• تمرینات تقویتی دلتوئید در صفحه اسکاپولا و تا زاویه 90 درجه انجام می گیرد.

فاز چهارم (هفته 8 تا هفته 12)

معیارهای ورود به فاز چهارم:

• دامنه forward flexion بدون درد تا 160 درجه
• دامنه external rotation بدون درد تا 40 درجه و در حالیکه بازو حدود 30 تا 45 درجه از بدن دور شده است.
• حداقل درد و التهاب با انجام تمرینات تقویتی
• بهبود مستمر قدرت عضلات روتاتورکاف و عضلات کتف
• رضایتمندی بالینی بیمار

اهداف درمانی:

• بهبود قدرت ، توان و تحمل شانه
• بهبود حس عمقی و هماهنگی عصبی عضلانی شانه
• بازیابی دامنه کامل حرکتی شانه

محدودیت ها و موارد احتیاط:

• از وضعیت هائی که شانه را در معرض ناپایداری قرار می دهد نظیر abduction/external rotation خودداری شود.

برنامه تمرین درمانی:

• Proprioceptive training با استفاده از تکنیک های PNF
• Shoulder ROM (ادامه تمرینات active / active assisted / passive تا تکمیل دامنه حرکتی)
• Capsular stretching بویژه برای کپسول خلفی
• تقویت عضلانی (ادامه تمرینات تقویتی روتاتورکاف ، دلتوئید و عضلات ثبات دهنده کتف)
• شروع تمرینات پیشرفته dynamic shoulder stabilization
• تمرینات تقویتی در هر نوبت 3 ست با 8 تا 12 تکرار انجام می شود.
• Upper extremity endurance training مثلا با استفاده از دستگاه Upper body ergometer

فاز پنجم (هفته 12 تا 16)

معیارهای ورود به فاز پنجم:

• دامنه حرکتی کامل و بدون درد
• عدم وجود شواهد ناپایداری مکرر
• بازیابی 70 تا 80 درصد قدرت عضلانی
•  رضایتمندی بالینی بیمار

اهداف درمانی:

• آماده شده بیمار برای بازگشت تدریجی به فعالیت های فانکشنال و فعالیت های ورزشی
• طراحی یک برنامه تمرین درمانی در منزل که حداقل هفته ای 3 نوبت انجام شود. 

برنامه تمرین درمانی:

• تمرینات تقویتی اختصاصی و تمرینات فانکشنال
• تمرینات پلی متریک 
• پیشرفت تمرینات dynamic stability به دامنه های انتهایی

در صورت وجود علامت های خطر چه کاری بکنیم؟

• بازگشت به فاز درمانی قبل
• نیاز به استفاده از مدالیته های ضد درد
• در صورت مکرر بودن در  رفتگی (سه بار یا بیشتر در یک سال) درمان جراحی ممکن است ضروری باشد. 
• در صورت بروز دررفتگی در زمان استراحت و خواب مداخله جراحی ضروری است .