در جراحی تعویض مفصل زانو Total Knee Replacement یا TKA ؛ بافت استخوانی تخریب شده انتهای پائینی استخوان ران (Femor) و انتهای بالائی استخوان ساق (Tibia) خارج می شود و ایپملنت در هر دو سطح استخوانی جاگذاری می شود . این روش جراحی بهترین گزینه درمانی در آرتروزهای پیشرفته مفصل زانو به حساب می آید. بدون شک انجام اقدامات مناسب فیزیوتراپی (مداخله های مناسب در زمان مناسب) پیش شرط موفقیت این جراحی به حساب می آید. 

اقدامات توانبخشی و فیزیوتراپی در جراحی تعویض مفصل زانو در دو مرحله (قبل از عمل و بعد از عمل) صورت می گیرد . در این پروتکل درمانی مداخلات هر مرحله لیست شده است . تمرینات مناسب برای هر مرحله و هر فاز درمان در قالب یک بسته تمرین درمانی در سامانه تمرین درمانی ارائه شده است. 

مرحله اول: مداخلات فیزیوتراپی قبل از انجام جراحی

قبل از اقدام به جراحی تعویض مفصل زانو بیمار باید در خصوص موارد زیر مورد معاینه و ارزیابی فیزیوتراپی قرار گیرد:

• ارزیابی دامنه حرکتی مفصل زانو ، لگن و مچ پا
• ارزیابی قدرت عضلانی برای تمام گروه های عضلانی
• وضعیت تنفسی بیمار

بعد از انجام ارزیابی بالینی فیزیوتراپیست لازم است نسبت به انجام مداخلات زیر اقدام نماید:

• آموزش تمرین تنفس دیافراگمی
• آموزش تمرینات مناسب برای بهبود جریان خون
• آموزش و شرح مداخلات فیزیوتراپی بعد از جراحی
• آموزش نحوه ترانسفر بیمار و جابجائی بیمار
• ارائه برنامه تمرین درمانی قبل از عمل شامل تمرینات تقویتی عضله چهارسر ران (بر اساس شواهد بالینی برنامه درمانی قبل از عمل باعث بهبود عملکرد بیمار بعد از جراحی خواهد شد McHugh et al, 2008)
• انجام تحریک الکتریکی برای عضله چهار سر ران در صورت نیاز (بر اساس شواهد بالینی انجام تحریکات الکتریکی عضله چهار سر ران موجب بهبود عملکرد بیمار بعد از جراحی خواهد شد Walls et al, 2008)
• آموزش بیمار و خانواده وی (بر اساس شواهد بالینی ، آموزش بیمار ضمن کاهش اضطراب و نگرانی بیمار باعث تقویت نتیجه جراحی و بهبود عملکرد بیمار ، کاهش درد و کاهش مدت بستری بیمار می شود McDonald et al,2007)

مرحله دوم: مداخلات فیزیوتراپی بعد از انجام جراحی

بسیاری از جراحان در جراحی تعویض مفصل زانو از روند یکسانی استفاده می کنند چه در روند جراحی از سیمان استخوانی استفاده بکنند یا خیر. اعتقاد بیشتر جراحان بر این است که بدون استفاده از سیمان استخوان ایمپلنت (جزء فمورال و جزء تیبیال) به اندازه کافی در جای خود محکم است و شل شدن آن شایع نیست. در ایمپلنت های جدید گیره ، پیچ و ساقه ایمپلنت پایداری کافی برای ایمپلنت را فراهم می کنند . در صورتی که استخوان بیمار به اندازه کافی سفت نباشد تحمل وزن روی مفصل باید به تاخیر انداخته شود و فیزیوتراپیست باید به توصیه های جراح که به دنبال مشاهدات ضمن جراحی ارائه شده است عمل نماید. در مواردی که همزمان جراحی استئوتومی انجام شده باشد تحمل وزن روی اندام تا زمان ترمیم بافت های جراحی شده باید محدود شود . در صورت استئوپروز و دانسیته پائین استخوان ، لازم است تحمل وزن روی اندام به تاخیر انداخته شود. طراحی ایمپلنت ، روش فیکس کردن ایمپلنت ، کیفیت استخوان و تکنیک جراحی همگی در برنامه فیزیوتراپی بعد از جراحی تاثیر دارند. کسب دامنه خم شدن  90 درجه در زانوی عمل شده برای انجام فعالیت های روزانه و نشستن و برخاستن بیمار ضروری است . در صورتیکه هر دو زانو با هم عمل شده باشد حداقل یکی از زانوها باید بیش از 105 درجه خم شود تا به بیمار اجازه استفاده از توالت را بدهد. برای پائین آمدن از پله بدون جایگزینی کمر و و لگن حداقل 115 تا 117 درجه از خم شدن زانو ضروری است. 

به دلیل تحریک مفصل ؛ ضمن جراحی غالبا Flexion Contracture خفیف در زانو ایجاد می شود . با شروع فیزیوتراپی محدودیت بیمار در صاف کردن زانو برطرف می شود . چنانچه بیمار دچار Fixed Flexion Congtracture باشد لازم است ضمن جراحی در اتاق عمل زانوی بیمار تحت بیهوشی به طور کامل صاف شود در غیر اینصورت ممکن است محدودیت حرکتی مفصل با فیزیوتراپی درمان نشود . مانیپولاسیون مفصل تحت بیهوشی و در اتاق عمل یک گزینه درمانی است که با صلاحدید جراح انجام می گیرد. 

مهمترین محل بروز چسبندگی در جراحی تعویض مفصل زانو suprapatellar pouch است. تعداد کمی از جراحان از مانیپولاسیون تحت بیهوشی بهره می گیرند چرا که مانیپولاسیون مفصل بعد از هفته چهارم جراحی باعث اعمال فشار زیاد بر مفصل و آسیب آن می شود. روی جایگزین برای مانیپولاسیون تحت بیهوشی ریلیز چسبندگی ها از طریق جراحی آرتروسکوپیک است. 

بروز سندرم RSDS در جراحی تعویض مفصل زانو شایع نیست . درد مزمنی که در طول 24 شبانه روز ادامه یابد به همراه آلودینیا و تندرنس از برجسته ترین علائم بالینی این سندرم به شمار می روند . در این بیماران غالبا دامنه حرکتی مفصل کامل نیست و غالبا دچار Flexion Contracture زانو می شوند. در این شرایط بلوک اعصاب سمپاتیک در ناحیه لومبار نه تنها جنبه تشخیصی دارد بلکه ارزش درمانی دارد و باید در سریعترین زمان ممکن صورت گیرد . 

مهمترین اهداف فیزیوتراپی در بیماران با سابقه جراحی تعویض مفصل زانو شامل موارد زیر است:

• پیشگیری از خطرات بستری بودن بیمار (مشکلات عروقی نظیر DVT و زخم های فشاری و ...)
• کمک به بیمار برای انجام مستقل فعالیت های فانکشنال از طریق تقویت کلیه گروه های عضلانی و آموزش شیوه صحیح انجام فعالیت های روزمره
• آموزش و کمک به بیمار برای راه رفتن مستقل با کمک واکر یا عصا

انواع ایمپلنت مورد استفاده در تعویض مفصل زانو:

• PCL sacrificing
• PCL sacrificing with substitution
• PCL retaining

چکونه محدودیت حرکتی صاف شدن و خم کردن زانو را برطرف کنیم:

در صورتی که بیمار توانائی صاف کردن کامل زانو را ندارد (Recalcitrant Flexion Contracture) می توان از تکنیک های زیر برای رفع مشکل استفاده نمود.

• عقب عقب راه رفتن
• صاف کردن پاسیو زانو (بیمار به شکم می خوابد طوریکه زانو خارج از تخت قرار گیرد . در صورت مناسب بودن وضعیت PCL و تائید جراح می توان وزنی سبک در ناحیه مچ اعمال نمود)
• انجام Eccentric Extension زانو (تراپیست به صورت پاسیو زانوی بیمار را صاف می کند و در حالیکه بیمار سعی می کند پای خود را پائین بیاورد تراپیست پای بیمار را نگه می دارد. )
• استفاده از تحریک عضلانی روی عضله چهار سر
• انجام بیوفیدبک برای VMO
• صاف کردن و خم کردن زانو در زنجیره بسته و زمانی که بیمار ایستاده است. 

برای اصلاح محدودیت در خم کردن زانو از تکنیک های زیر می توان استفاده نمود :

• استرچ پاسیو توسط تراپیست (کمک به خم کردن زانو)
• استفاده از تکنیک Wall Slide (کمک گرفتن از نیروی جاذبه)
• دوچرخه ثابت (در صورتی که بیمار قادر نیست پدال را در دامنه کامل به گردش در بیاورد می توان ابتدا حرکت رو به عقب پدال را توصیه نمود.)

برنامه توانبخشی و فیزیوتراپی زمانبندی شده

روز اول بعد از جراحی:

مداخلات فیزیوتراپی در اولین روز بعد از جراحی تعویض مفصل زانو شامل موارد زیر است:

• ارزیابی وضعیت تنفسی بیمار و در صورت نیاز پیشنهاد تمرینات تنفسی با تاکید روی تمرینات تنفس دیافراگمی
• آموزش نحوه خوابیدن بیمار روی تخت ، قرار دادن مفصل در دامنه Extension کامل با استفاده از Robert Jones bandage و با هدف کاهش التهاب مفصل ، اجتناب از قرار دادن بالش زیر زانو ، بالا نگه داشتن پاشنه برای حفظ و بهبود دامنه Extension زانو و همچنین کاهش تورم در اندام
• تشویق بیمار به انجام تمرینات مخصوص بهبود وضعیت قلبی ، عروقی و گردش خون بیمار (تمرینات Ankle Pumping)
• تشویق بیمار برای شروع حرکت و بلند شدن از تخت (نوع پروسه جراحی ، وضعیت قلبی و عروقی بیمار ، فشار خون و نظایر  آن باید مد نظر فیزیوتراپیست قرار گیرد. مطالعه شرح عمل بیمار و توصیه های جراح قبل از اقدام به آموزش ترانسفر بیمار ضروری است)
• تمرینات تقویتی ایزومتریک برای عضلات اطراف زانو (Quadriceps Set, Hamstring Set, Gluteals Set)
• انجام Hip Abducton در وضعیت Supine
• تمرینات حفظ و افزایش دامنه حرکتی ROM Exercises
• SLR در دامنه کم در صورت توانائی بیمار و عدم SAG در مفصل
• استفاده از CPM برای افزایش دامنه حرکتی زانو (طبق شواهد بالینی استفاده از CPM در کوتاه مدت باعث بهبود دامنه حرکتی Flexion زانو می شود اما شواهدی مبنی بر تاثیر درازمدت استفاده از CPM در افزایش دامنه حرکتی Flexion زانو ، افزایش دامنه Extension زانو ، کاهش درد و کاهش طول مدت بستری بیمار وجود ندارد. Milne et al, 2003, Grella,2008)
• آموزش ایستادن با کمک واکر (ضمن آموزش بیمار باید به وضعیت فشار خون بیمار و وضعیت قدرت و حس اندام سمت سالم توجه کافی مبذول گردد. )

روز دوم بعد از جراحی: 

تمرینات تقویتی باید 1 تا 3 ست ، با 10 تکرار و روزانه 2 نوبت انجام گیرد. 

• ادامه تمرینات روز اول
• آموزش ایستادن و راه رفتن با واکر یا پارالل بار (باید به بیمار آموزش داده شود تا در فاز Swing زانوی خود را خم کند ). ضمن آموزش بیمار باید به وضعیت فشار خون بیمار و وضعیت قدرت و حس اندام سمت سالم توجه کافی مبذول گردد. 
• استفاده از CPM در صورت نیاز
• استفاده از کامپرس یخ روی ناحیه جراحی با هدف کاهش التهاب و تورم 
• تشویق به بالا نگه داشتن اندام موقع خوابیدن (elevation) و با هدف کاهش تورم اندام
• آموزش خم کردن زانو ضمن نشستن روی صندلی و خوابیدن
• انجام تمرین Terminal Knee Extension
• تمرینات حفظ و افزایش دامنه حرکتی Active و Active Assisted

روز سوم تا پنجم (ترخیص از بیمارستان): 

در این فاز تمرینات تقویتی باید 1 تا 3 ست ، با 10 تکرار و روزانه 2 نوبت انجام گیرد. 

• تمرینات تقویتی تا حد تحمل بیمار
• استفاده از کامپرس یخ روی ناحیه جراحی با هدف کاهش التهاب و تورم 
• تشویق به بالا نگه داشتن اندام موقع خوابیدن (elevation) و با هدف کاهش تورم اندام
• ارزیابی و آموزش راه رفتن با استفاده از عصا (1 یا 2 عصا)
• آموزش تکنیک های تعادل به بیمار
• ارزیابی وضعیت ترانسفر و جابجائی بیمار و پیشرفت به سوی استفلال بیمار
• آموزش نحوه استفاده و صعود از پله
• آموزش مراقبت های منزل به بستگان بیمار 
• استفاده از CPM و تحریک الکتریکی در صورت نیاز
• آماده سازی بیمار برای ترخیص از بیمارستان
• آموزش تمرینات ضروری برای انجام در منزل (آموزش بیمار و خانواده)

معیارهای ترخیص از بیمارستان:

• استقلال بیمار در راه رفتن با وسایل کمکی
• استقلال بیمار در جابجائی 
• استقلال بیمار در صعود از پله در صورت نیاز
• یادگیری برنامه تمرین درمانی در منزل
• توانائی و یادگیری کنترل تورم و التهاب با استفاده از کامپرس یخ
• توانائی خم کردن مستقل زانو تا 90 درجه به صورت مستقل

معیارهای ضروری بودن پیگیری بیمار خارج از بیمارستان:

• دامنه Flexion زانو کمتر از 80 درجه
• قدرت نامناسب عضله چهارسر ران (ناتوانی در حفظ دامنه انتهایی Extension زانو و lag بیش از 15 درجه)
• الگوی غیر طبیعی راه رفتن بیمار
• شرایط غیر معمول بیمار نظیر افتادگی مچ پا ، تورم و التهاب شدید زانو ، کبودی وسیع و غیر طبیعی ، ناتوانی در انجام تمرینات

برنامه فیزیوتراپی بعد از ترخیص بیمار:

تمرینات دامنه حرکتی :  

• دوچرخه ثابت به مدت 10 تا 15 دقیقه در هر دو جهت جلو عقب (ابتدا بدون اعمال مقاومت) . با کاهش ارتفاع صندلی استرچ بیشتر در ناحیه ایجاد می شود. 
• حرکت Active Assisted Knee flexion با کمک اندام سالم در وضعیت های نشسته و خوابیده
• حرکت صاف کردن کامل زانو با اعمال فشار (توسط فیزیوتراپیست در کلینیک و با اعمال وزنه در منزل)
• موبلیزاسیون پاتلا در تمامی جهات

تمرینات تقویتی:

• شامل کلیه گروه های عضلانی ران و هیپ (1 تا 3 ست با 10 تکرار و حداقل دو نوبت در روز )
• حرکت Hip Abduction در وضعیت Side Lying
• به مرور وزنه ، مقاومت کش ورزشی ، ارتفاع پله و ... را افزایش می دهیم (برای پیشرفت تمرینات باید بیمار بتواند 3 ست با 10 تکرار از حرکت را بدون مشکل تکمیل کند )

در پایان هفته ششم از جراحی شرایط زیر مورد انتظار است:

• توانائی بیمار در راه رفتن بدون وسایل کمکی در منزل و خارج از منزل (با افزایش تدریجی مسافت)
• کاهش درد و تورم تا حدی که درد و تورم به صورت کامل حل شده باشد.
• توانائی خم کردن زانو تا 110 درجه
• قدرت عضلانی مناسب 4 یا 5 از 5
• توانائی بالا رفتن طبیعی از پله ها
• توانائی انجام فعالیت های سبک روزمره نظیر پخت و پز 
• توانائی شنا کردن در صورت علاقه مندی و بلد بودن

هفته 6 تا هفته 8:

• ویزیت مجدد بیمار توسط جراح
• کنار گذاشتن وسایل کمکی راه رفتن
• توصیه به بیمار برای شروع فعالیت های روزانه نظیر رانندگی ، پیاده روی تفریحی روزانه ، شنا و ... (حرکات بیمار باید در محدوده بدون درد صورت گیرد )

نتیجه مورد انتظار در پایان ماه 6 از جراحی:

• توانائی راه رفتن بدون استفاده از وسایل کمکی و به صورت نامحدود 
• عدم وجود درد و تورم در ناحیه
• دامنه حرکتی 0 تا 120 درجه در مفصل
• قدرت عضلانی 5 از 5
• قابلیت صغود و نزول آسان از پله و شیب
• توانائی زانو زدن برای انجام فعالیت های روزانه نظیر شستشو 

فعالیت های غیر مجاز (خط قرمز):

دویدن ، ورزش های تماسی نظیر فوتبال و راگبی  ، ورزش های پریدنی ، ورزش های ایروبیک شدید

فعالیت های نیازمند احتیاط (خط زرد):

پیاده روی تند ، اسکی ، تنیس ، تمرینات ایروبیک همراه با صعود مدام از پله ، حمل مکرر بار بیش از 22 کیلوگرم

این ورزش ها را انجام دهید (خط سبز):

 پیاده روی تفریحی ،  پیاده روی سبک ، شنا ، دوچرخه سواری تفریحی  ، گلف و رقص سالن همگی فعالیتهایی هستند که بیمار را به انجام ان توصیه می کنیم. (Klein et al 2007)