پروتکل درمانی زیر به عنوان یک برنامه عمومی فیزیوتراپی و توانبخشی شانه بعد از جراحی آرتروسکوپیک پارگی های کامل متوسط تا بزرگ عضلات روتاتور کاف شانه ارئه شده است. برای هر بیمار برنامه درمان فیزیوتراپی باید با توجه به وضعیت وی و نتایج ارزیابی بالینی و نظر جراح برنامه طراحی شود . فاکتور محدود کننده در جراحی ترمیم عضلات روتاتورکاف میزان پارگی و کیفیت ترمیم بیولوژیک چسبندگی تاندون کاف به استخوان بازو است که حداقل نیازمند 8 تا 12 هفته زمان است.  بافت عضلانی و سرعت ترمیم از موارد تاثیر گذار در برنامه فیزیوتراپی این بیماران است. 

فاز اول (هفته 0 تا هفته 6)

اهداف درمانی:

• حفظ و حمایت از یکپارچگی بافت های در حال ترمیم
• افزایش تدریجی دامنه حرکتی passive
• کاهش درد و التهاب
• جلوگیری از مهار عضلانی muscular inhibition
• استقلال بیمار در انجام فعالیت های روزمره (modified activities)

موارد احتیاط

• اجتناب از حرکت Active شانه
• اجتناب از برداشتن وسایل ، بردن دست عقب بدن ، ایجاد کشش زیاد در شانه و حرکت ناگهانی
• حفظ بازو در بریس و باز کردن بریس صرفا برای انجام تمرین
• در جراحی ترمیم پارگی کامل با سایز متوسط تا بزرگ بریس باید 6 هفته استفاده شود. 
• عدم تحمل وزن بدن روی دست ها 
• مراقبت از زخم جراحی (تمیز و خشک نگه داشتن زخم)

روز 1 تا روز 6:

• بریس (اسلینگ) در تمام ساعات شبانه روز حتی موقع خواب استفاده و فقط برای انجام تمرینات باز شود. 
• حرکات پاندولار شانه (Passive pendulum exercises) روزانه حداقل سه نوبت
• حرکات اکتیو انگشتان ، مچ و آرنج حداقل سه نوبت در روز
• تمرینات Gripping با استفاده از توپ ورزشی کوچک 
• تمرینات دامنه حرکتی گردن به آرامی 
• حرکات Passive شانه در وضعیت خوابیده به پشت (supine)
• حرکت Forward Flexion تا 110 درجه 
• حرکات روتیشن شانه (External rotation/internal rotation) کمتر از 30 درجه و در صفحه اسکوپولار
• آموزش بیمار برای رعایت پاسچر مناسب ، مراقبت از زخم ، استفاده از بریس و اهمیت انجام تمرینات
• کرایوتراپی و کامپرس یخ برای کاهش درد و التهاب (روز 1 تا روز 3 تا حد ممکن و به مدت 20 دقیقه در ساعت / روز 4 تا روز 7 بعد از تمرینات و در صورت نیاز به کاهش درد)

روز 7 تا روز 42:

• ادامه بریس تا زمان صلاحدید پزشک جراح
• استفاده از بریس در تمامی ساعات شبانه روز تا پایان هفته چهارم
• ادامه تمرینات پاندولار
• ادامه تمرینات دامنه حرکتی passive در وضعیت supine و تا محدوده درد 
• می توان از گرما قبل از انجام تمرینات دامنه حرکتی استفاده نمود (مراقبت از زخم باید مد نظر قرار گیرد)
• دامنه Flexion تا حد قابل تحمل
• External Rotation تا 30 درجه و در صفحه اسکاپولار
• Internal Rotation تا تا وقتی که دست به قفسه سینه برسد و در صفحه اسکاپولار
• شروع تمرینات تقویتی ایزوتونیک انگشتان ، مچ و آرنج ، ساعد و دست
• شروع تمرینات ایزومتریک عضلات اسکاپولا (scapula muscle isometrics/sets)
• GH submaximal rhythmic stabilization در وضعیت بالانس (90-100 درجه از forward flexion شانه) و در وضعیت supine
• شروع تمرینات ایزومتریک  submaximal شانه (هفته 4 تا 5)
• ادامه کرایوتراپی و کامپرس یخ برای کاهش التهاب و درد
• شروع تمرینات عمومی نظیر قدم زدن و دوچرخه ثابت (با مراقبت کامل از شانه)
• پرهیز از تند راه رفتن و دویدن
• در صورت ترمیم زخم جراحی بیمار می تواند آب درمانی را حدود هفته ششم شروع کند.

معیارهای ورود به فاز بعد:

• دامنه حرکتی Forward Flexion مساوی یا بیشتر از 125 درجه
• دامنه حرکتی Passive برای حرکت External Rotation در صفحه اسکوپولار مساوی یا بزرگتر از 60 درجه (در صورتی که دامنه حرکتی شانه سمت سالم بیش از 80 درجه باشد)
• دامنه حرکتی Passive برای حرکت Internal Rotation در صفحه اسکوپولار مساوی یا بزرگتر از 60 درجه (در صورتی که دامنه حرکتی شانه سمت سالم بیش از 80 درجه باشد)
• دامنه حرکتی Passive برای حرکت Abduction در صفحه اسکوپولار مساوی یا بزرگتر از 90 درجه
• حرکات passive با قرقره انجام نشود

فاز دوم حرکات اکتیو مراقبت شده (هفته 7 تا هفته 12)

اهداف درمانی:

• زمینه سازی برای ترمیم بافت نرم 
• پرهیز از ایجاد استرس روی بافت نرم و ناحیه جراحی
• کسب دامنه کامل حرکتی passive (حدود هفته 8)
• کاهش درد و التهاب

موارد احتیاط:

• اجتناب از برداشتن وسایل
• عدم تحمل کامل وزن بدن روی دست ها 
• پرهیز از حرکات ناگهانی سریع
• پرهیز از عقب بردن زیاد دست نسبت به بدن
• پرهز از تمرین با دوچرخه و تمرینات ایروبیک اندام فوقانی با upper extremity ergometer (تا هفته 8)

مداخلات درمانی هفته 7 - 9

• ادامه استفاده از اسلینگ (بریس) تا پایان هفته 6
• ادامه تمرینات اسکاپولا
• به مرور چند ساعت در روز بریس را باز کند
• پیشرفت تمرینات تا حد قابل تحمل
• ادامه استفاده از بریس (اسلینگ ) برای راحتی بیشتر تا پایان هفته 7 و کسب مجوز از جراح
• شروع حرکت forward flexion به صورت Active Assisted و در وضعیت supine هفته 6 - 7
• ادامه تمرینات passive تا کسب دامنه کامل حرکتی تا پایان هفته 8 (حرکات باید بدون درد باشد)
• ممکن است استفاده از گرما قبل از انجام تمرینات یا انجام موبیلیزاسیون ضروری باشد.
• شروع حرکات passive با استفاده از قرقره pully
• ممکن است انجام موبیلیزاسیون مفصل GH یا Scapulas برای تکمیل حرکات ضروری باشد.
• تمرینات rowing در وضعیت prone تا وضعیت طبیعی و آناتومیک بازو (کنار بدن)
• ادامه کرایوتراپی و کامپرس یخ بعد از تمرینات

هفته 9 تا هفته 12

• شروع و ادامه تمرینات AAROM ، AROM و Stretching
• شروع IR stretching
• شروع extension
• شروع cross body & sleeper stretch
• posterior capsule mobilization
• تمرینات ایزومتریک سبک و submaximal برای عضلات روتاتورکاف (هفته 7 - 8)
• شروع تمرینات rhythmic stabilization برای مفصل GH به صورت submaximal
• تمرینات rhythmic stabilization در وضعیت 90- تا 100 درجه از shoulder elevation یا (balance position) انجام می گیرد. 
• ادامه تمرینات تقویتی اسکاپولا با اعمال مقاومت دستی در تمامی صفحات
• press-ups در وضعیت نشسته
• شروع حرکات اکتیو (Flexion در صفحه اسکاپولا ، abduction ، internal rotation ، external rotation) این تمرینات باید در ابتدا با وزن سبک شروع شود و به مرور مقاومت گردد . 
• هنگام حرکات اکتیو باید از انجام shrug اجتناب شود. 
• در صورت وجود shrug باید از انجام حرکات در دامنه بیشتر از 90 اجتناب شود و تکنیک های درمان دستی و موبیلیزاسیون توسط تراپیست ادامه یابد. 
• شروع تمرینات تقویتی محدود و کنترل شده
• به یاد داشته باشید که عضلات روتاتورکاف و عضلات کتف عضلاتی کوچک هستند و بیش از قدرت به تحمل endurance نیاز دارند. 
• تمرینات تقویتی IR/ER در وضعیت خوابیده با بازوی دور از بدن (روی بالش) و با استفاده از کش ورزشی یا ابزارهای مشابه تقویت می شوند . 
• تمرین تقویتی ایزوتونیک ER در وضعیت side lying بدون استفاده از وزنه و فقط با وزن بازو (تکرار زیاد / وزن کم)
• تمرینات ایزوتونیک آرنج flexion/Extension

معیارهای ورود به فاز سوم:

• دامنه کامل حرکتی

فاز سوم (تقویت اولیه هفته 12تا هفته 18)

اهداف درمانی:

• دامنه کامل حرکتی active (هفته 12 تا 14)
• حفظ دامنه passive 
• پایداری دینامیک شانه (مفاصل glenohumeral و scapulothoracic)
• بازیابی تدریجی قدرت ، توان و تحمل عضلات مفصل شانه و کتف
• بازیابی کنترل عصبی عضلانی طبیعی
• بازگشت تدریجی به فعالیت های فانکشنال

موارد احتیاط:

• اجتناب از براشتن اشیای سنگین تر از 2 کیلو و برداشتن سریع یا هل دادن اشیاء
• تمرینات نباید با درد همراه باشد.

هفته 12:

• ادامه تمرینات دامنه حرکتی پاسیو ، کششی و موبیلیزاسیون بر حسب نیاز
• ادامه تمرینات کتف و کمربند شانه ای
• تمرینات تقویتی دینامیک
• شروع برنامه تمرینات تقویتی
• ادامه تمرینات هفته 7 تا 12
• شروع تمرین scapular plane elevation تا زاویه 90 درجه (قبل از شروع تمرینات ایزومتریک بیمار باید بتواند بازو را بدون hiking بالا بیاورد. در صورت وجود hiking باید تمرینات روتاتورکاف و کتف ادامه یابد)
• تمرین Full Can (پرهیز از حرکت Abduction به صورت Empty Can)
• Prone rowing
• Prone extension
• Prone horizontal abduction

هفته 14:

• ادامه تمرینات قبلی
• شروع تمرین با Flexbar ، BodyBlade یا Boing
• شروع تمرینات ایزومتریک سبک در وضعیت 90/90
• شروع تمرینات PNF (تمرین D2 الگوهای flexion/extension با اعمال مقاومت دستی کم)
• شروع فعالیتهای فانکشنال سبک تا حد قابل تحمل

هفته 16:

• ادامه تمرینات قبل
• شروع تمرینات پیشرفته نظیر bench press و shoulder press
• شروع تمرینات plyometrics سبک (شروع با دو دست و پائین تر از سطح سینه و به مرور پیشرفت به سمت تمرینات بالای سر و با یک دست)

معیارهای ورود به فاز چهارم:

• قابلیت انجام فعالیت های فانکشنال سبک
• بازگشت قدرت و دینامیک استابیلیتی به حد طبیعی
• افزایش قدرت و دینامیک استابیلیتی برای شروع فعالیتهای فانکشنال پیشرفته و تمرینات ورزشی 

فاز چهارم (فاز تمرینات تقویتی پیشرفته هفته 18 تا 24 )

اهداف درمانی:

• ادامه تمرینات دامنه حرکتی فعال AROM بدون درد
• شروع تمرینات آماده سازی برای فعالیت های فانکشنال پیشرفته و فعالیت های ورزشی
• تمرینات افزایش قدرت ، توان و تحمل عضلات
• بازگشت تدریجی به همه فعالیت های فانکشنال

هفته 18:

• ادامه تمرینات دامنه حرکتی و استرچ کپسول 
• ادامه تمرینات عضلات کتف
• تمرینات حس عمقی و بهبود هماهنگی عصبی و عضلانی (پیشرفته)
• تمرینات ایزوتونیک سبک در وضعیت 90/90
• شروع ورزش های سبک (golf chipping/putting ، tennis ground strokes)

هفته 24:

• ادامه تمرینات استرچی و تقویتی
• ادامه تمرینات استرچی و موبیلیزاسیون مفصلی