فاز یک (هفته 0 تا هفته 4)

اهداف درمانی:

• مراقبت از ترمیم بافت ها

کاهش و کنترل درد:

• داروهای مخدر (Narcotics) به مدت 5 تا 7 روز از زمان دررفتگی پاتولوژیک
• داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی NSAIDs برای کاهش التهاب و درد
• مدالیته های فیزیوتراپی شامل ultrasound و HVGS یا  (high-voltage galvanic stimulation) و تحریک الکتریکی
• هات پک (Moist heat) در شروع درمان و  کامپرس یخ در انتهای جلسه درمانی

ملاحظات درمانی:

• توجه به شیوه مراقبت بعد از دستکاری عضله subscapularis ضمن جراحی
• تاکید روی حرکات Assisted ROM و تمرینات ایزومتریک
• افزایش تدریجی دامنه forward flexion تا 140 درجه
• external rotation تا 40 درجه در حالیکه بازو کنار بدن قرار دارد

محدودیت ها:

• اجتناب از انجام Joint mobilization 
• خودداری از تقویت عضلات Internal rotator قبل از هفته 6 در جراحی های باز که در آن تاندون subscapularis ترمیم شده است 

بی حرکتی:

• استفاده از اسلینگ به مدت 2 تا 4 هفته (روز و شب بویژه شب)
• در صورت مناسب بودن شرایط و بعد از 2 هفته می توان اسلینگ را کنار گذاشت

حرکات شانه:

• بازیابی دامنه حرکتی اولین هدف درمانی فیزیوتراپی بعد از جراحی های ارتوپدی است.
• حرکت forward flexion تا 140 درجه
• حرکت external rotation در حالیکه بازو کنار بدن است تا 40 درجه
• از روز 10 بعد از جراحی می توان هنگام انجام external rotation بازو را از بدن دور کرد (abduction) . حداکثر دامنه abduction مجاز ضمن انچام external rotation حدود 45 درجه است. 
• در صورت قطع محل insertion عضله subscapularis انجام حرکت internal rotation به مدت 4 تا 6 هفته مجاز نیست.
• خودداری از انجام حرکاتی که باعث ایجاد موقعیت ناپایداری می شود (مثلا abducion-external rotation)

برنامه تمرین درمانی:

• از روز دهم بعد از جراحی می توان حرکت external rotation را در حالیکه بازو حداکثر به اندازه 45 درجه از بدن دور شده است تا حدود 40 درجه  انجام داد.
• در صورت قطع محل insertion عضله subscapularis انجام حرکت اکتیو internal rotation به مدت 4 تا 6 هفته مجاز نیست.
• حرکات passive شانه
• حرکت passive internal rotation تا حدیکه دست بیمار روی شکم قرار گیرد در بیمارانی که به دلیل برش تاندون subscapularis انجام حرکت به صورت active مجاز نیست.
• حرکات آرنج شروع به صورت پاسیو و ادامه به صورت اکتیو شامل flexion تا 130 درجه و supination/pronation تا حد قابل تحمل

تمرینات تقویتی:

• تسهیل ریتم اسکاپولوهومرال
• تقویت عضلات روتاتورکاف
• تقویت عضلات internal rotator در جراحی هائی که تاندون عضله subscapularis ترمیم شده است تا هفته ششم مجاز نیست.

فاز دوم (هفته 4 تا هفته 8)

معیارهای ورود به فاز دوم:

• حداقل درد و ناراحتی ضمن تمرینات دامنه حرکتی و تمرینات زنجیره بسته
• عدم وجود یا احساس علائم ناپایداری در شانه

اهداف درمانی:

• ادامه مراقبت از بافت های در حال ترمیم
• کسب دامنه حرکتی کامل در پایان هفته 8 به جز حرکت ترکیبی (ABER) یا Abduction&External Rotation در وضعیت 90/90

محدودیت ها

• حرکات اکتیو اولیه در این فاز شروع می شود
• forward flexion تا 160 درجه
• external rotation تا 60 درجه
• abduction تا 70 درجه
• از انجام مانورهائی که باعث احتمال ناپایداری می شود اجتناب شود (Abduction–external rotation)
• در ورزشکارانی که ورزش های بالای سر انجام می دهند محدودیت ها کمتر است اما شانس دررفتگی مکرر را بیشتر می کند . بیشتر این بیماران نیاز دارند تا حدود هفته 6 تا 8 بعد از جراحی ، دامنه حرکتی شانه خود را با اختلاف حدود 10 درجه نسبت به سمت سالم تکمیل کنند. 

بی حرکتی:

• نیازی به ادامه استفاده از اسلینگ وجود ندارد.

کنترل و کاهش درد:

• داروهای مخدر (Narcotics) به مدت 5 تا 7 روز از زمان دررفتگی پاتولوژیک
• داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی NSAIDs برای کاهش التهاب و درد
• مدالیته های فیزیوتراپی شامل ultrasound و HVGS یا  (high-voltage galvanic stimulation) و تحریک الکتریکی
• هات پک (Moist heat) در شروع درمان و  کامپرس یخ در انتهای جلسه درمانی

حرکات شانه:

• forward flexion تا 160 درجه
• external rotation تا 50 درجه
• abduction تا 70 درجه

برنامه تمرین درمانی:

• تمرینات تقویتی روتاتورکاف
• تمرینات تقویتی عضلات ثبات دهنده کتف 
• تمرینات تقویتی در وضعیتی که بازو کنار بدن است و آرنج در وضعیت 90 درجه قرار دارد شروع می شود. تمرینات در قوسی 45 درحه و در تمامی صفحات حرکتی شانه انجام می شود.  

نکته: کش های ورزشی در 6 رنگ با مقاومت مختلف موجود است . کش های ورزشی مقاومتی از 1 تا 6 پوند ایجاد می کنند . میزان مقاومت هر رنگ نسبت به رنگ دیگر 1 پوند است. تغییر رنگ هر کش ورزشی غالبا نیازمند 2 تا 3 هفته است. در صورت وجود درد و ناراحتی بیمار نباید مقاومت کش را تغییر دهد. 

فاز سوم (هفته 8 تا هفته 12)

معیارهای ورود به فاز سوم:

• حداقل درد و ناراحتی ضمن تمرینات دامنه حرکتی فعال active ROM و تمرینات تقویتی
• بهبود قدرت عضلانی روتاتورکاف و عضلات کتف
• عدم وجود علائم و احساس ناپایداری شانه ضمن انجام تمرینات 

اهداف درمانی:

• بهبود قدرت ، توان و تحمل شانه
• بهبود کنترل عصبی عضلانی و حس عمقی شانه
• بازیابی دامنه کامل حرکتی
• بازیابی دامنه حرکت ABER یا (Abduction/External rotation) در زاویه 90 درجه تا هفته 12 
• بازیابی ریتم نرمال scapulohumeral و رفع arthrokinematics غیر طبیعی
• برنامه تمرین درمانی شامل تمرینات تقویتی و استرچی برای ادامه در منزل (حداقل  3 نوبت در هفته):

کنترل و درمان درد

• داروهای مخدر (Narcotics) به مدت 5 تا 7 روز از زمان دررفتگی پاتولوژیک
• داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی NSAIDs برای کاهش التهاب و درد
• مدالیته های فیزیوتراپی شامل ultrasound و HVGS یا  (high-voltage galvanic stimulation) و تحریک الکتریکی
• هات پک (Moist heat) در شروع درمان و  کامپرس یخ در انتهای جلسه درمانی

برنامه تمرین درمانی:

1. شامل تمرینات حس عمقی (تمرینات PNF)
2. تمرینات دامنه حرکتی

• تمرینات Active-assisted ROM
• Active ROM exercises
• Passive ROM exercises
• Capsular stretching (بویژه کپسول خلفی)
• تسهیل ریتم scapulohumeral

1. تمرینات تقویتی

• تمرینات تقویتی عضلات ثبات دهنده کتف
• تمرینات تقویتی عضلات روتاتورکاف (سه بار در هفته / 8 تا 12 تکرار در 3 ست)
• ادامه تمرینات تقویتی در زنجیره حرکتی بسته
• تمرینات تقویتی پیشرفته با تراباند
• تمرینات تقویتی ایزوتونیک سبک با دمبل
• پیشرفت به سمت تمرینات زنجیره حرکتی باز

1. تمرینات تحمل عضلانی Endurance Training

• تمرینات آموزش تحمل عضلانی endurance training
• تمرینات آیروبیک با Upper body ergometer

1. تمرینات فانکشنال

• تمرینات پلی متریک
• تمرینات تقویتی اختصاصی و تمرینات فانکشنال
• پیشرفت تمرینات dynamic stability به دامنه های انتهایی
• گرچه ماکزیمم بهبود این بیماران در ماه دوازدهم صورت می گیرد بیشتر ورزشکاران در پایان ماه ششم آماده بازگشت به ورزش هستند.
• قبل از بازگشت به ورزش و فعالیت های فانکشنال می توان از apprehension test برای کنترل وضعیت نهایی بیمار استفاده کرد.

در صورت وجود علامت های خطر چه کاری بکنیم؟

• بازگشت به فاز درمانی قبل
• نیاز به استفاده از مدالیته های ضد درد
• در صورت مکرر بودن در  رفتگی (سه بار یا بیشتر در یک سال) درمان جراحی ممکن است ضروری باشد. 
• در صورت بروز دررفتگی در زمان استراحت و خواب مداخله جراحی ضروری است .