مراقبت از دررفتگی : اجتناب از حرکات ترکیبی adduction, internal rotation, and extension

فاز اول (فاز مراقبت کامل از مفصل / روز اول تا هفته 6)

اهداف درمانی:

• کسب استقلال بیمار و خانواده برای انجام

1. مراقبت از مفصل
2. انجام حرکات passive
3. استفاده از بریس (باز کردن و بستن اسلینگ)
4. پوشیدن لباس

• بهبود التیام بافت نرم 
• افزایش دامنه حرکتی passive
• بازیابی حرکات فعال (active) آرنج ، مچ و دست
• کسب استقلال در انجام فعالیت های روزمره (ADLs)

موارد احتیاط در فاز اول:

• اسلینگ باید به مدت 3 تا 4 هفته توسط بیمار استفاده شود . در جراحی مجدد (revision surgery) این زمان بیشتر خواهد بود. 
• در وضعیت supine بازو باید توسط بالش یا حوله حمایت شود تا از حرکت extension شانه جلوگیری شود.
• اجتناب از حرکات active شانه
• اجتناب از برداشتن اشیاء با اندام جراحی شده
• اجتناب از انداختن وزن بدن روی اندام جراحی شده

روز 1 تا 4 (فاز حاد و حداکثر مراقبت)

• انجام حرکات passive بعد از پایدار شدن شرایط اولیه بیمار

1. حرکت elevation در صفحه scapular تا 90 درجه
2. حرکت external rotation در صفحه scapular تا حد ممکن (غالبا 20 تا 30 درجه)
3. اجتناب از حرکت internal rotation

• حرکات active و active-assisted برای ستون فقرات گردن ، آرنج ، مچ و دست
• تمرینات ایزومتریک submaximal در صفحه scapular (حرکات باید بدون درد باشد)
• کرایوتراپی و کامپرس یخ به صورت مکرر در روز

روز 5 تا 21

• ادامه تمرینات قبلی
• ادامه کرایوتراپی و کامپرس یخ 
• شروع تقویت ایزومتریک دلتوئید به صورت submaximal و بدون درد در صفحه scapular (هنگام تقویت ایزومتریک دلتوئید باید مراقب باشیم تا حرکت extension انجام نشود)

هفته 3 تا هفته 6

• ادامه تمرینات قبلی و کرایوتراپی 
• افزایش حرکت elevation در صفحه scapular تا 120 درجه
• حرکت external rotation در صفحه scapular تا حد قابل تحمل (مراقبت از بافت نرم)
• شروع حرکت internal rotation به صورت passive تا حد قابل تحمل در صفحه scapular در هفته 6 بعد از جراحی (حرکت نباید بیش از 50 درجه انجام شود.)
• شروع تمرینات تقویتی آرنج ، مچ و دست 

معیارهای ورود به فاز بعد

• قابل تحمل بودن حرکات passive شانه و حرکات active  مفاصل مچ ، دست و انگشتان
• توانائی انجام تمرینات ایزومتریک عضلات کمربند شانه ای و دلتوئید (هر سه بخش عضله)

فاز دوم (فاز حرکات اکتیو و تمرینات تقویتی اولیه / هفته 6 تا هفته 12 )

اهداف درمانی:

• پیشرفت در تمرینات passive (کسب دامنه حرکتی کامل مورد انتظار نیست)
• بازیابی تدریجی دامنه حرکتی active
• کنترل درد و التهاب
• مراقبت از ترمیم بافت نرم و اجتناب از اعمال استرس روی ناحیه جراحی

موارد احتیاط:

• اجتناب از hyperextension شانه
• در صورتی که بیومکانیک شانه وضعیت مناسبی نداشته باشد باید از حرکات active مکرر شانه اجتناب شود.
• اجتناب از برداشتن اشیاء و تحمل وزن بدن روی اندام

هفته 6 تا هفته 8

• ادامه تمرینات passive
• شروع حرکات active و active-assisted 
• شروع تمرینات ایزومتریک submaximal برای حرکات روتیشن شانه internal rotation/external rotation
• شروع تمرینات rhythmic stabilization برای عضلات نگهدارنده کتف
• تمرینات ایزومتریک عضلات نگهدارنده کتف در وضعیت supine
• شروع تمرینات ایزوتونیک sub-maximal و بدون درد دلتوئید و عضلات اطراف کتف 
• پیشرفت تمرینات تقویتی آرنج ، مچ و دست
• شروع موبیلیزاسیون مفصل GH و scapulothoracic در گریدهای 1 و 2
• ادامه کرایوتراپی در صورت نیاز
• بیمار می تواند فعالیت های روزمره (ADL) سبک نظیر غذا خوردن را شروع کند.

هفته 9 تا 12

• ادامه تمرینات قبلی و فعالیت های فانکشنال
• شروع تمرین تقویتی isotonic برای حرکت elevation در صفحه scapular با استفاده از وزنه سبک (شروع از وزن کم 0.5 تا 1.4 کیلوگرم). این حرکت باید ابتدا در وضعیت supine شروع شود . به مرور حرکت در وضعیت های نشسته و ایستاده دنبال می شود. 
• پیشرفت در تمرینات ایزوتونیک internal rotation / external rotation

معیارهای ورود به فاز بعد:

• بهبود عملکرد شانه
• توانائی فعال کردن ایزوتونیک تمامی بخش های دلتوئید

فاز سوم (فاز تقویتی متوسط / هفته 12 تا هفته 12)

اهداف درمانی:

• بهبود عملکرد و توانائی انجام فعالیت های فانکشنال پیشرفته
• بهبود بیومکانیک شانه و بهبود قدرت ، توان و تحمل عضلانی

موارد احتیاط:

• اجتناب از برداشتن اشیاء سنگین تر از 2.7 کیلوگرمی با اندام عمل شده
• اجتناب از برداشتن ناگهانی اشیاء و هل دادن ناگهانی

مداخلات درمانی:

• ادامه تمرینات قبلی
• پیشرفت به elevation مقاومتی در وضعیت ایستاده

فاز چهارم (بعد از ماه چهارم)

• در این فاز بیمار برنامه تمرین درمانی در منزل را دنبال می کند. این برنامه باید 3 تا 4 نوبت در هفته انجام شود . 
• این تمرینات باید روی تقویت عضلات و بهبود عملکرد فانکشنال بیمار تمرکز نماید

با انجام دقیق تمرینات ؛ غالبا بیمار قادر است حرکات شانه را در دامنه بدون درد انجام بدهد . بیمار توانائی انجام فعالیت های روزمره و سبک را داراست . 

توانائی انجام elevation تا حدود 80 -120 درجه با external rotation فانکشنال تا حدود 30 درجه نشانه بیومکانیک مناسب شانه است.