فاز یک (هفته 0 تا هفته 4)

اهداف درمانی:

• مراقبت از ترمیم بافت ها
• کاهش درد و التهاب
• اجتناب از مداخلاتی تهاجمی زودهنگام اعم از حرکات اکتیو ، پاسیو و موبیلیزاسیون مفصل
• کسب اطلاعات در خصوص وضعیت عضله subscapularis ضمن پروسه جراحی
• به حداقل رساندن اثرات منفی بی حرکتی

محدودیت ها : 

• حرکت forward flexion تا 140 درجه
• حرکت External rotation تا 45 درجه (بازو در وضعیت نوترال و در کنار بدن)

بی حرکتی:

• اسلینگ از هفته 0 تا 4 در طول روز و شب (بویژه در شب)
• می توان اسلینگ را بعد از هفته دوم کنار گذاشت
• اسلینگ باید حداقل 2 هفته ضمن خواب استفاده شود. 

کنترل و کاهش درد:

• داروهای مخدر (Narcotics) به مدت 5 تا 7 روز از زمان دررفتگی پاتولوژیک
• داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی NSAIDs برای کاهش التهاب و درد
• مدالیته های فیزیوتراپی شامل ultrasound و HVGS یا  (high-voltage galvanic stimulation) و تحریک الکتریکی
• هات پک (Moist heat) در شروع درمان و  کامپرس یخ در انتهای جلسه درمانی

 برنامه تمرین درمانی:

• تمرینات آرنج ، دست ، انگشتان ، مچ ، ساعد شروع از حرکات passive ادامه با Active assisted و در نهایت Active
• دامنه حرکتی آرنج 0 تا 130 درجه 
• pronation و Supination ساعد 
• تمرینات دامنه حرکتی شانه

1. حرکت Interanal Rotation به صورت پاسیو (در جراحی هائی که تاندون عضله subscapularis ترمیم شده باشد تا هفته 4-6 انجام حرکت اکتیو مجاز نیست)
2. حرکت flexion به صورت passive و Active assisted (هفته اول 0 تا 90 ، هفته دوم 0 تا 100 ، هفته سوم 0 تا 120 و هفته چهارم 0 تا 140 درجه)
3. حرکت External rotation در حالیکه بازو در 45 درجه abduction است (هفته اول و دوم تا 15 درجه ، هفته سوم 30 تا 45 درجه و هفته چهارم 45 تا 60 درجه)

• Proprioceptive neuromuscular facilitation یا PNF

1. شروع rhythmic stabilization اولیه
2. شروع تمرینات در حالیکه بازو در وضعیت اناتومیک است و در کنار بدن واقع است. 
3. تسهیل عضلات ثبات دهنده کتف

تمرینات تقویتی:

• تمرینات ایزومتریک (submaximal) در وضعیت نوترال 
• شروع تمرینات تقویتی سبک با تراباند برای حرکت External rotation و scapular rows و scapular depression (از هفته سوم)
• حرکت forward flexion پاسیو در وضعیت scaption و به صورت full can (انگشت شست رو به بالا) / اعمال مقاومت تا زاویه 90 درجه
• حرکت protraction در زنجیره بسته حرکتی
• scapular stabilizer strengthening در وضعیت prone
• Sidelying external rotation تا 45 درجه

فاز دوم (هفته 4 تا هفته 8)

معیارهای ورود به فاز دوم:

• حداقل درد و ناراحتی ضمن انجام تمرینات دامنه حرکتی active و تمرینات تقویتی در زنجیره بسته
• عدم وجود علائم یا احساس ناپایداری ضمن انجام تمرینات

اهداف درمانی:

• ادامه مراقبت از بافت های در حال ترمیم
• کنار گذاشتن اسلینگ 
• تهسیل دامنه حرکتی passive در تمامی صفحات حرکتی (حرکت external rotation تا هفته 8)
• نرمال سازی آرتروکینماتیک و ریتم scapulohumeral

کنترل و کاهش درد:

• داروهای مخدر (Narcotics) به مدت 5 تا 7 روز از زمان دررفتگی پاتولوژیک
• داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی NSAIDs برای کاهش التهاب و درد
• مدالیته های فیزیوتراپی شامل ultrasound و HVGS یا  (high-voltage galvanic stimulation) و تحریک الکتریکی
• هات پک (Moist heat) در شروع درمان و  کامپرس یخ در انتهای جلسه درمانی

محدودیت ها:

• اجتناب از فعالیت ها و حرکاتی که شانه را در وضع ناپایداری قرار می دهد.
• اجتناب از حرکت ترکیبی Abduction & External Rotation
• پرهیز از حرکت internal rotation به صورت فعال در بیمارانی که تاندون subscapularis آنها ضمن جراحی ترمیم شده است (به مدت 4 تا 6 هفته)

بی حرکتی:

• اسلینگ را می توان کنار گذاشت.

برنامه تمرین درمانی:

• تمرینات دامنه حرکتی

1. Flexion تا 160 درجه
2. تمرینات ER/IR در وضعیت 90/90 (internal rotation تا 75 درجه / external rotation تا 75 درجه تا هفته ششم و 90 درجه تا هفته هشتم)
3. حرکات passive تا حرکات ترکیبی (شروع حرکات در صفحه scapular و به مرور در صفحه abduction)
4. تمرینات تقویتی روتاتورکاف و ثبات دهنده های کتف و تمرینات تراباند (تمرینات تقویتی internal rotation تا هفته 6 شروع نشود)

• تمرینات تقویتی

1. شروع تقویت IR در هفته ششم (PNF و تراباند)
2. شروع تمرینات تقویتی rotator cuff ، deltoid ، biceps و scapular muscles
3. تمرینات تقویتی در زنجیره بسته (wall push-ups)
4. Dynamic stabilization exercises
5. تمرینات زنجیره باز با اعمال مقاومت کم (deltoid ، biceps و حرکت External rotation در وضعیت sidelying)
6. شروع تمرینات زنجیره بسته (ایزومتریک در وضعیت push-up )
7. تمرینات PNF 

فاز سوم (هفته 8 تا هفته 12)

معیارهای ورود به فاز سوم:

• حداقل درد و ناراحتی ضمن انجام تمرینات تقویتی در دامنه کامل حرکتی

اهداف درمانی:

• بهبود حس عمقی و کنترل عصبی عضلانی (PNF)
• بازیابی دامنه حرکتی ترکیبی AB/ER 
• مهیا شدن برای شروع تمرینات فانکشنال

محدودیت ها:

• پرهیز از حرکت پرتاب کردن

برنامه تمرین درمانی:

• تمرینات دامنه حرکتی 

1. حرکت ترکیبی AB/IR 
2. حرکت ترکیبی AB/EF

• Joint mobilization

1. موبیلیزاسیون inferior/posterior مفصل GH
2. موبیلیزاسیون Anterior مفصل GH در صورت نیاز بعد از هفته 10
3. استرچ کپسول شانه (بویژه کپسول خلفی)
4. موبیلیزاسیون کتف
5. تسهیل ریتم scapulohumeral

• تمرینات تقویتی

1. تمرینات ایزوتونیک سبک با دمبل
2. تقویت عضلات روتاتور کاف با تراباند
3. شروع تمرینات Thrower's 10
4. پیشرفت تمرین push-up از هفته 10
5. شروع Front Lat Pulldown
6. Agility drill
7. Body Blade در وضعیت نوترال

• تمرینات تحمل عضلانی

1. Upper body ergometer
2. تمرینات افزایش تحمل قلبی ، عروقی

فاز چهارم (هفته 12 تا 16)

• بهینه سازی مکانیک پرتاب و فعالیت های فانکشنال بالای سر

محدودیت ها:

• انجام حرکت پرتابی کامل مجاز نیست.

برنامه تمرین درمانی:

• Sleeper stretch در صورت محدودیت حرکت internal rotation و کوتاهی کپسول خلفی
• تمرینات تقویتی فانکشنال (تمرینات پلی متریک)
• پیشرفت تمرین Body Blade در 45 و 90 درجه از abduction
• تمرین پلی متریک با دو دست (chest pass)
• پیشرفت تمرین پلی متریک به سمت یک دست
• شروع تمرین one-handed toss (پرهیز ار پرتاب بالای سر)

فاز پنجم (هفته 16 تا هفته 20)

اهداف درمانی:

• شروع فعالیت های ورزشی نظیر overhead/serve/swing/throw (هفته 20)
• ادامه تمرینات استرجی و دامنه حرکتی
• شنا
• ادامه تمرینات پلی متریک
• Full push-ups