پروتکل درمانی زیر به عنوان یک برنامه عمومی فیزیوتراپی و توانبخشی شانه بعد از جراحی آرتروسکوپیک پارگی های کامل وسیع روتاتور کاف شانه ارئه شده است. برای هر بیمار برنامه درمان فیزیوتراپی باید با توجه به وضعیت وی و نتایج ارزیابی بالینی و نظر جراح برنامه طراحی شود . فاکتور محدود کننده در جراحی ترمیم عضلات روتاتورکاف میزان پارگی و کیفیت ترمیم بیولوژیک چسبندگی تاندون کاف به استخوان بازو است که حداقل نیازمند 8 تا 12 هفته زمان است. کیفیت بافت عضلانی و سرعت ترمیم از موارد تاثیر گذار در برنامه فیزیوتراپی این بیماران است. 

فاز اول (هفته 0 تا هفته 8)

اهداف درمانی:

• حفظ و حمایت از یکپارچگی بافت های در حال ترمیم
• افزایش تدریجی دامنه حرکتی passive
• کاهش درد و التهاب
• جلوگیری از مهار عضلانی muscular inhibition
• استقلال بیمار در انجام فعالیت های روزمره (modified activities)

موارد احتیاط

• اجتناب از حرکت Active شانه
• اجتناب از برداشتن وسایل ، بردن دست عقب بدن ، ایجاد کشش زیاد در شانه و حرکت ناگهانی
• حفظ بازو در بریس و باز کردن بریس صرفا برای انجام تمرین
• در جراحی ترمیم پارگی کامل با سایز وسیع اسلینگ باید 8 هفته استفاده شود. 
• عدم تحمل وزن بدن روی دست ها 
• مراقبت از زخم جراحی (تمیز و خشک نگه داشتن زخم)

روز 1 تا روز 14:

• بریس (اسلینگ) در تمام ساعات شبانه روز حتی موقع خواب استفاده و فقط برای انجام تمرینات باز شود. 
• حرکات پاندولار شانه (Passive pendulum exercises) روزانه حداقل سه نوبت
• حرکات اکتیو انگشتان ، مچ و آرنج حداقل سه نوبت در روز
• تمرینات Gripping با استفاده از توپ ورزشی کوچک 
• تمرینات دامنه حرکتی گردن به آرامی 
• حرکات Passive شانه در وضعیت خوابیده به پشت (supine)
• حرکت Forward Flexion تا 100 درجه 
• حرکات روتیشن شانه (External rotation/internal rotation) کمتر یا مساوی 20 درجه و در صفحه اسکوپولار
• آموزش بیمار برای رعایت پاسچر مناسب ، مراقبت از زخم ، استفاده از بریس و اهمیت انجام تمرینات
• کرایوتراپی و کامپرس یخ برای کاهش درد و التهاب (روز 1 تا روز 3 تا حد ممکن و به مدت 20 دقیقه در ساعت / روز 4 تا روز 7 بعد از تمرینات و در صورت نیاز به کاهش درد)

هفته 2 تا هفته 8:

• ادامه بریس یا اسلینگ تا پایان هفته 8
• استفاده از بریس در تمامی ساعات شبانه روز تا پایان هفته چهارم
• ادامه تمرینات پاندولار
• ادامه تمرینات دامنه حرکتی passive در وضعیت supine و تا محدوده درد 
• می توان از گرما قبل از انجام تمرینات دامنه حرکتی استفاده نمود (مراقبت از زخم باید مد نظر قرار گیرد)
• دامنه Flexion تا 130 درجه
• External Rotation تا 30 درجه و در صفحه اسکاپولار
• Internal Rotation در صفحه اسکاپولار تا وقتی که دست به قفسه سینه برسد
• abduction در صفحه اسکاپولا تا 40 درجه
• Internal Rotation در صفحه اسکاپولار و در حدود 30 درجه abduction ؛ تا وقتی که دست به قفسه سینه برسد
• شروع تمرینات تقویتی ایزوتونیک انگشتان ، مچ و آرنج ، ساعد و دست
• شروع تمرینات ایزومتریک عضلات اسکاپولا (scapula muscle isometrics/sets) ، حرکات اکتیو 
• ادامه کرایوتراپی و کامپرس یخ برای کاهش التهاب و درد
• شروع تمرینات عمومی نظیر قدم زدن و دوچرخه ثابت (با مراقبت کامل از شانه)
• پرهیز از تند راه رفتن و دویدن
• در صورت ترمیم زخم جراحی بیمار می تواند آب درمانی را حدود هفته 10 شروع کند.

معیارهای ورود به فاز بعد:

• دامنه حرکتی  Passive Forward Flexion مساوی یا بیشتر از 125 درجه
• دامنه حرکتی Passive برای حرکت External Rotation در صفحه اسکوپولار مساوی یا بزرگتر از 25 درجه (در صورتی که دامنه حرکتی شانه سمت سالم بیش از 80 درجه باشد)
• دامنه حرکتی Passive برای حرکت Internal Rotation در صفحه اسکوپولار مساوی یا بزرگتر از 30 درجه (در صورتی که دامنه حرکتی شانه سمت سالم بیش از 80 درجه باشد)
• دامنه حرکتی Passive برای حرکت Abduction در صفحه اسکوپولار مساوی یا بزرگتر از 60 درجه
• حرکات passive با قرقره انجام نشود

فاز دوم حرکات اکتیو مراقبت شده (هفته 8 تا هفته 16)

اهداف درمانی:

• زمینه سازی برای ترمیم بافت نرم 
• پرهیز از ایجاد استرس روی بافت نرم و ناحیه جراحی
• کسب دامنه کامل حرکتی passive (حدود هفته 12 تا 16)
• کاهش درد و التهاب

موارد احتیاط:

• اجتناب از برداشتن وسایل
• عدم تحمل کامل وزن بدن روی دست ها 
• پرهیز از حرکات ناگهانی سریع
• پرهیز از عقب بردن زیاد دست نسبت به بدن
• پرهز از تمرین با دوچرخه و تمرینات ایروبیک اندام فوقانی با upper extremity ergometer (تا هفته 10)

مداخلات درمانی هفته 8 - 10

• ادامه استفاده از اسلینگ (بریس) تا پایان هفته 8
• ادامه تمرینات اسکاپولا
• به مرور چند ساعت در روز بریس را باز کند
• پیشرفت تمرینات تا حد قابل تحمل
• ادامه استفاده از بریس (اسلینگ ) برای راحتی بیشتر تا پایان هفته 9 و کسب مجوز از جراح
• شروع حرکت forward flexion به صورت Active Assisted و در وضعیت supine هفته 8 - 10
• ادامه تمرینات passive تا کسب دامنه کامل حرکتی تا پایان هفته 12 - 16 (حرکات باید بدون درد باشد)
• ممکن است استفاده از گرما قبل از انجام تمرینات یا انجام موبیلیزاسیون ضروری باشد.
• شروع حرکات passive با استفاده از قرقره pully
• ممکن است انجام موبیلیزاسیون مفصل GH یا Scapulas برای تکمیل حرکات ضروری باشد.
• تمرینات rowing در وضعیت prone تا وضعیت طبیعی و آناتومیک بازو (کنار بدن)
• ادامه کرایوتراپی و کامپرس یخ بعد از تمرینات

هفته 10 تا هفته 16

• شروع و ادامه تمرینات AAROM ، AROM و Stretching
• شروع IR stretching
• شروع extension
• شروع cross body & sleeper stretch
• posterior capsule mobilization
• تمرینات ایزومتریک سبک و submaximal برای عضلات روتاتورکاف (هفته 10 - 12)
• شروع تمرینات rhythmic stabilization برای مفصل GH به صورت submaximal
• تمرینات rhythmic stabilization در وضعیت 90- تا 100 درجه از shoulder elevation یا (balance position) انجام می گیرد. 
• ادامه تمرینات تقویتی اسکاپولا با اعمال مقاومت دستی در تمامی صفحات
• press-ups در وضعیت نشسته
• شروع حرکات اکتیو (Flexion در صفحه اسکاپولا ، abduction ، internal rotation ، external rotation) این تمرینات باید در ابتدا با وزن سبک شروع شود و به مرور مقاومت گردد . 
• هنگام حرکات اکتیو باید از انجام shrug اجتناب شود. 
• در صورت وجود shrug باید از انجام حرکات در دامنه بیشتر از 90 اجتناب شود و تکنیک های درمان دستی و موبیلیزاسیون توسط تراپیست ادامه یابد. 
• شروع تمرینات تقویتی محدود و کنترل شده (هفته 12 تا 14)
• به یاد داشته باشید که عضلات روتاتورکاف و عضلات کتف عضلاتی کوچک هستند و بیش از قدرت به تحمل endurance نیاز دارند. 
• تمرینات تقویتی IR/ER در وضعیت خوابیده با بازوی دور از بدن (روی بالش) و با استفاده از کش ورزشی یا ابزارهای مشابه تقویت می شوند . 
• تمرین تقویتی ایزوتونیک ER در وضعیت side lying بدون استفاده از وزنه و فقط با وزن بازو (تکرار زیاد / وزن کم)
• تمرینات ایزوتونیک آرنج flexion/Extension

معیارهای ورود به فاز سوم:

• دامنه کامل حرکتی

فاز سوم (تقویت اولیه هفته 12تا هفته 18)

اهداف درمانی:

• دامنه کامل حرکتی active (هفته 16 تا 22)
• حفظ دامنه passive 
• پایداری دینامیک شانه (مفاصل glenohumeral و scapulothoracic)
• بازیابی تدریجی قدرت ، توان و تحمل عضلات مفصل شانه و کتف
• بازیابی کنترل عصبی عضلانی طبیعی
• بازگشت تدریجی به فعالیت های فانکشنال

موارد احتیاط:

• اجتناب از براشتن اشیای سنگین تر از 2 کیلو و برداشتن سریع یا هل دادن اشیاء
• تمرینات نباید با درد همراه باشد.

هفته 16:

• ادامه تمرینات دامنه حرکتی پاسیو ، کششی و موبیلیزاسیون بر حسب نیاز
• ادامه تمرینات کتف و کمربند شانه ای
• تمرینات تقویتی دینامیک
• شروع برنامه تمرینات تقویتی
• ادامه تمرینات هفته 6 تا 16
• شروع تمرین scapular plane elevation تا زاویه 90 درجه (قبل از شروع تمرینات ایزومتریک بیمار باید بتواند بازو را بدون hiking بالا بیاورد. در صورت وجود hiking باید تمرینات روتاتورکاف و کتف ادامه یابد)
• تمرین Full Can (پرهیز از حرکت Abduction به صورت Empty Can)
• Prone rowing
• Prone extension
• Prone horizontal abduction

هفته 18:

• ادامه تمرینات قبلی
• شروع تمرین با Flexbar ، BodyBlade یا Boing
• شروع تمرینات ایزومتریک سبک در وضعیت 90/90
• شروع تمرینات PNF (تمرین D2 الگوهای flexion/extension با اعمال مقاومت دستی کم)
• شروع فعالیتهای فانکشنال سبک تا حد قابل تحمل

هفته 20:

• ادامه تمرینات قبل
• شروع تمرینات پیشرفته نظیر bench press و shoulder press
• شروع تمرینات plyometrics سبک (شروع با دو دست و پائین تر از سطح سینه و به مرور پیشرفت به سمت تمرینات بالای سر و با یک دست)

معیارهای ورود به فاز چهارم:

• قابلیت انجام فعالیت های فانکشنال سبک
• بازگشت قدرت و دینامیک استابیلیتی به حد طبیعی
• افزایش قدرت و دینامیک استابیلیتی برای شروع فعالیتهای فانکشنال پیشرفته و تمرینات ورزشی 

فاز چهارم (فاز تمرینات تقویتی پیشرفته هفته 20 تا 26)

اهداف درمانی:

• ادامه تمرینات دامنه حرکتی فعال AROM بدون درد
• شروع تمرینات آماده سازی برای فعالیت های فانکشنال پیشرفته و فعالیت های ورزشی
• تمرینات افزایش قدرت ، توان و تحمل عضلات
• بازگشت تدریجی به همه فعالیت های فانکشنال

هفته 18:

• ادامه تمرینات دامنه حرکتی و استرچ کپسول 
• ادامه تمرینات عضلات کتف
• تمرینات حس عمقی و بهبود هماهنگی عصبی و عضلانی (پیشرفته)
• تمرینات ایزوتونیک سبک در وضعیت 90/90
• شروع ورزش های سبک (golf chipping/putting ، tennis ground strokes)

هفته 24:

• ادامه تمرینات استرچی و تقویتی
• ادامه تمرینات استرچی و موبیلیزاسیون مفصلی